Tema central: fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida em instabilidade hemodinâmica (hipotensão, confusão, hipoperfusão). Nessa situação, a prioridade é restaurar rapidamente o débito cardíaco.

Gabarito: D — Cardioversão elétrica sincronizada imediata (≈120 J bipásico).

Justificativa: Segundo as diretrizes ACLS/AHA e ESC para FA, paciente instável deve ser submetido à cardioversão elétrica sincronizada imediata, sem postergar para controle farmacológico. Para FA, recomenda-se iniciar com 120–200 J (bifásico), aumentando se necessário. A energia de 120 J é apropriada como primeiro choque em muitos desfibriladores bifásicos, com maior chance de sucesso do que 100 J. Se possível, realizar analgesia/sedação breve (p.ex., midazolam/fentanil), sem atrasar o choque; garantir monitorização, oxigênio e acesso venoso. Referências: AHA/ACLS 2020–2024; ESC 2020/2024; UpToDate; Harrison’s.

Como identificar rapidamente na prova: palavras-chave como PA 80/50, alteração do sensório e hipoperfusão = instabilidade → cardioversão elétrica sincronizada.

Análise das alternativas incorretas:

A) Amiodarona IV: não é a conduta inicial em instabilidade. Tem início de ação mais lento e não corrige rapidamente a queda do débito. Pode ser usada como adjuvante se cardioversão não disponível ou após choques ineficazes. Diretrizes priorizam choque imediato no instável.

B) Diltiazem IV: bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, com efeito inotrópico negativo e vasodilatador; pode piorar a hipotensão. Indicado para controle de frequência em paciente estável, não em choque/hipotensão.

C) Digoxina IV: início de ação lento e menos eficaz em estados adrenérgicos agudos. Não reverte instabilidade de forma imediata; não é conduta de primeira linha na sala de emergência para esse cenário.

E) Cardioversão a 100 J: a estratégia (cardioversão sincronizada) é correta, mas a energia é subótima para FA. Diretrizes sugerem 120–200 J bifásico como dose inicial; 100 J é mais apropriado para flutter ou TSV sem FA. Começar com energia mais baixa reduz a probabilidade de sucesso e pode atrasar a estabilização.

Dicas de prova e prática: sempre ativar o modo sincronizado (SYNC) para evitar choque no período vulnerável; não adiar o choque para anticoagulação prévia em instáveis; investigar e corrigir causas precipitantes (hipóxia, sepse, isquemia, distúrbios hidroeletrolíticos) após estabilização.

Principais referências: AHA/ACLS 2020–2024; ESC Guidelines for Atrial Fibrillation 2020/2024; UpToDate (Management of AF with RVR); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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