Homem, 68 anos, derrame pleural unilateral volumoso, exsudato, citologia inicial
negativa, forte suspeita de malignidade. Segundo a diretriz BTS Pleural Disease (2023), qual é a melhor próxima conduta?

Question

Homem, 68 anos, derrame pleural unilateral volumoso, exsudato, citologia inicial
negativa, forte suspeita de malignidade. Segundo a diretriz BTS Pleural Disease (2023), qual é a melhor próxima conduta? Alternativa A: Prosseguir com biópsia pleural (preferencialmente guiada ou toracoscópica).  Ou Alternativa B: Repetir citologia indefinidamente.  Ou Alternativa C: Iniciar quimioterapia empírica.  Ou Alternativa D: Observar clinicamente. Ou Alternativa E: Suspender investigação se TC não mostrar massas.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Prosseguir com biópsia pleural (preferencialmente guiada ou toracoscópica).  Gabarito: AFundamento decisivo: Pela diretriz BTS Pleural Disease 2023, em derrame pleural exsudativo unilateral com forte suspeita de malignidade, citologia pleural inicial negativa não exclui neoplasia e deve levar à investigação adicional; a próxima etapa é obter tecido pleural, preferencialmente por biópsia guiada por imagem ou toracoscopia.Tema central: Derrame pleural malignoAnálise das alternativasACertaA alternativa correta segue o critério decisivo da BTS 2023: quando a suspeita de malignidade permanece alta após citologia pleural inicial negativa, a investigação não deve ser encerrada, porque a citologia tem sensibilidade imperfeita e variável conforme o tipo tumoral. Nessa situação, a conduta tecnicamente adequada é obter tecido pleural, método que aumenta o rendimento diagnóstico e permite confirmação anatomopatológica. A diretriz admite como vias apropriadas a biópsia pleural guiada por imagem ou a toracoscopia, conforme indicação clínica e disponibilidade local.BErradaEstá errada porque a BTS 2023 não sustenta repetição indefinida de citologia. O dado central do caso é a persistência de forte suspeita de malignidade apesar de citologia inicial negativa; isso exige escalonamento para método de maior rendimento diagnóstico, com obtenção de tecido pleural, e não repetição sem mudança de estratégia.CErradaEstá errada porque tratamento oncológico sistêmico não deve ser iniciado empiricamente nesse cenário. A base diagnóstica ainda é insuficiente: falta confirmação histológica adequada, além de definição do tipo tumoral e elementos necessários para direcionar tratamento. Iniciar quimioterapia antes do diagnóstico tecidual é tecnicamente inadequado e potencialmente inseguro.DErradaEstá errada porque observação clínica simples não se justifica diante de derrame pleural unilateral, volumoso, exsudativo e com forte suspeita de malignidade. Esses achados impõem continuidade da investigação etiológica. A citologia negativa inicial não reclassifica o quadro como benigno nem autoriza conduta expectante isolada.EErradaEstá errada porque TC sem massas não exclui malignidade pleural. A própria base afirma que a ausência de achados tomográficos típicos não afasta neoplasia pleural quando a suspeita clínica persiste. Portanto, imagem negativa não é critério para suspender investigação em um caso com alta probabilidade clínica.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre citologia pleural inicial negativa e exclusão de malignidade; pela BTS 2023, esse resultado não encerra a investigação quando a suspeita clínica continua forte.Dica para questões semelhantesEm suspeita de derrame pleural maligno, citologia pleural negativa não descarta o diagnóstico se a probabilidade clínica continuar alta.Quando o teste inicial não é diagnóstico e a suspeita persiste, a lógica correta é aumentar o rendimento com obtenção de tecido pleural.TC sem massa não funciona como teste de exclusão de malignidade pleural em cenário clinicamente suspeito.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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