Tema central: Gravidez ectópica com quadro clínico indicativo de ruptura. O caso apresenta paciente com sinais claros de instabilidade hemodinâmica (PA 85/43 mmHg, FC 125 bpm), dor abdominal intensa e ultrassom mostrando líquido livre em fundo de saco, sem identificação de saco gestacional intrauterino. Esses elementos são típicos de uma gravidez ectópica rota.

Justificativa da alternativa correta:
O tratamento com metotrexato IM (Alternativa C) só é indicado em casos de gravidez ectópica não rota, em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem dor abdominal acentuada e com β-hCG ≤ 5.000 mUI/mL.
No caso apresentado, a paciente tem sinais de choque (instabilidade hemodinâmica), dor intensa e líquido livre (sugestivo de hemoperitônio). Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, página 137: “A presença de sinais de instabilidade hemodinâmica configura indicação absoluta de abordagem cirúrgica imediata.”

Alternativas incorretas:

A) Cirurgia imediata.
Esta seria a conduta correta, pois a paciente apresenta critério absoluto para intervenção cirúrgica de urgência, devido ao risco de vida. É a resposta indicada pelas diretrizes oficiais, sendo apropriada em situações de instabilidade hemodinâmica por provável ruptura de gravidez ectópica.

B) Verificar novo HCG em 48 h
Inadequado frente à emergência clínica. Essa conduta é válida para casos duvidosos e sem sinais de choque, mas nunca em situações de instabilidade, pois pode atrasar o salvamento da paciente.

C) Tratar com Metotrexate IM
Incorreta! Contraindicada em pacientes com instabilidade. O metotrexato é reservado para casos estáveis, sem dor intensa e com ausência de ruptura.

D) Dosar progesterona sérica
Não indicada neste contexto. Tem papel limitado e não modifica a conduta diante de sinais de urgência.

Estratégia e pegadinhas:
Sempre observe sintomas de instabilidade hemodinâmica e dor intensa como sinais de emergência em casos de suspeita de ectópica. Nessas situações, intervenção cirúrgica imediata é a única opção segura, conforme as diretrizes nacionais e internacionais (UpToDate, Ministério da Saúde).

Resumo:
Paciente instável + dor intensa + líquido livre = Cirurgia imediata!
Metotrexato só é indicado em paciente estável, sem sinais de ruptura.

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