Menina, 6 anos, branca, com febre (38,5°C) e epistaxe há 3 d...

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Q4069555
Medicina Hematologia ,
Ano: 2023 Banca: UPENET/IAUPE Órgão: SES-PE Prova: UPENET/IAUPE - 2023 - SES-PE - Residência Médica II - Especialidades com Pré-Requisito em Pediatria |
Q4069555 Medicina
Menina, 6 anos, branca, com febre (38,5°C) e epistaxe há 3 dias. Nega uso de medicamentos e doenças prévias. Exame físico: Peso 21 kg, Estatura 118 cm, Temp 39°C. Regular estado geral, palidez cutânea ++/4+, anictérica. Com sangramento nasal moderado em narina direita. Ausência de adenomegalias. Petéquias no tronco e membros inferiores. Aparelhos respiratório e cardiovascular normais. Abdome indolor, flácido, sem visceromegalias. Hemograma: eritrócitos 2.500.000 Hemoglobina 5,5 Volume globular 15 Volume corpuscular médio 85 Hemoglobina corpuscular média 28 reticulócitos 0,2% Leucócitos: 1.100 eosinófilos 0% basófilos 0% linfócitos 90% monócitos 0% bastonetes 0% segmentados 10% neutrófilos 10% plaquetas: 2.000. Qual o diagnóstico mais provável?
Alternativas

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Gabarito: E

Fundamento decisivo: O critério decisivo é a pancitopenia com reticulocitopenia em paciente sem adenomegalias ou visceromegalias, o que indica hipoprodução/falência medular e sustenta aplasia de medula como diagnóstico mais provável.

Tema central: Aplasia de medula
Análise das alternativas
A
Errada
Hemofilia A é deficiência de fator VIII, portanto distúrbio de hemostasia secundária. O padrão esperado é sangramento profundo, hemartrose e hematomas, com contagem plaquetária e leucograma geralmente normais. Não explica petéquias, trombocitopenia extrema, leucopenia importante nem reticulocitopenia.
B
Errada
Hemofilia B é deficiência de fator IX e é excluída pelo mesmo critério médico da hemofilia A: coagulopatia por fator não causa pancitopenia. Além disso, petéquias e epistaxe neste contexto decorrem de hemostasia primária alterada por plaquetas 2.000/mm3, não de deficiência de fator de coagulação.
C
Errada
Púrpura trombocitopênica idiopática tipicamente cursa com trombocitopenia isolada. Ela poderia justificar petéquias e epistaxe, mas não explica leucócitos 1.100/mm3 nem anemia grave com reticulócitos 0,2%. A presença de pancitopenia afasta PTI como diagnóstico mais provável.
D
Errada
Púrpura de Henoch-Schönlein é vasculite por IgA com púrpura palpável, usualmente em membros inferiores e nádegas, frequentemente associada a dor abdominal, artralgia e possível acometimento renal. O dado decisivo contra essa alternativa é que a púrpura dessa vasculite ocorre sem plaquetopenia; aqui há trombocitopenia profunda associada a leucopenia e anemia arregenerativa, quadro de falência medular.
E
Certa
A alternativa E está correta porque é a única que explica simultaneamente queda das três séries hematológicas e reticulocitopenia. A hemoglobina de 5,5 g/dL com VCM normal e reticulócitos muito baixos indica anemia arregenerativa; os leucócitos de 1.100/mm3 com neutropenia mostram comprometimento da série branca; e as plaquetas de 2.000/mm3 explicam o sangramento cutâneo-mucoso por trombocitopenia grave. A ausência de hepatoesplenomegalia e adenomegalias reforça o padrão clássico de aplasia medular, isto é, falência da medula óssea sem evidência clínica de processo infiltrativo.
Pegadinha da questão
A banca induz para PTI por causa de petéquias e epistaxe, mas o hemograma mostra que não há trombocitopenia isolada: há pancitopenia grave com reticulocitopenia, o que muda completamente o diagnóstico para aplasia de medula.
Dica para questões semelhantes
  • Em criança com sangramento cutâneo-mucoso, confira se a plaquetopenia é isolada ou vem acompanhada de anemia e leucopenia.
  • Reticulócito muito baixo em anemia grave aponta para hipoprodução medular, não para perda sanguínea simples com medula íntegra.
  • Hemofilias não explicam petéquias nem pancitopenia; pense nelas quando o sangramento for profundo e o hemograma estiver preservado.
  • Ausência de visceromegalias e adenomegalias reforça aplasia medular quando o hemograma mostra falência das três séries.

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