Paciente, 30 anos, após exame de rotina solicitado pelo cardiologista, teve diagnóstico de microcálculos na vesícula biliar há 3 anos, sem nenhuma crise. Deu entrada no PS de um grande hospital apresentando icterícia há 2 dias, febre com calafrio. Fez colangiorressonância que evidenciou diversos cálculos na vesícula biliar, espessamento da parede da vesícula e também um colédoco medindo 1,5 cm com 2 cálculos no seu interior.
A conduta mais apropriada para este caso é a seguinte:

Question

A

CPRE urgência com papilotomia e retirada dos cálculos e colecistectomia na mesma internação.

B

Colecistectomia convencional com colangiografia intraoperatória.

C

Antibioticoterapia de amplo espectro, internação em UTI e aguardar resposta sistêmica.

D

Colecistectomia convencional seguida de anastomose biliodigéstica hepáticojejunal.

E

Antibioticoterapia, internação em UTI e colecistectomia na mesma internação.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [A] CPRE urgência com papilotomia e retirada dos cálculos e colecistectomia na mesma internação. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que decide a questão é colangite aguda obstrutiva por coledocolitíase: febre com calafrios e icterícia, somadas à colangiorressonância com colédoco de 1,5 cm e cálculos no seu interior, configuram obstrução biliar infectada; nessa situação, o tratamento correto exige antibiótico e desobstrução precoce da via biliar, preferencialmente por CPRE terapêutica, seguida de colecistectomia na mesma internação.Tema central: Colangite aguda por coledocolitíaseAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a única que contempla a etapa prioritária e indispensável do caso: remover a obstrução infectada da via biliar principal por CPRE com papilotomia e extração dos cálculos do colédoco. Como os cálculos se originam da vesícula, a colecistectomia na mesma internação completa o tratamento definitivo e reduz recorrência de novos eventos biliares. O espessamento da parede vesicular não muda essa prioridade terapêutica.BErradaEstá errada porque, em colangite por coledocolitíase já comprovada, a prioridade é drenagem/desobstrução terapêutica da via biliar. Colecistectomia convencional com colangiografia intraoperatória não corresponde à abordagem mais apropriada para uma obstrução biliar infectada já documentada; a colangiografia é método de avaliação intraoperatória e não substitui a necessidade de descompressão prioritária do colédoco.CErradaEstá errada porque antibiótico e suporte, mesmo intensivos, não resolvem o fator causal quando a via biliar permanece obstruída por cálculo. Na colangite obstrutiva, aguardar resposta sistêmica sem drenagem biliar mantém estase e infecção ascendente, com risco de falha terapêutica e progressão para sepse biliar.DErradaEstá errada porque anastomose biliodigestiva hepáticojejunal não é tratamento de rotina para coledocolitíase com colangite. Esse tipo de reconstrução é reservado a situações específicas reconstrutivas ou de impossibilidade de resolução habitual, o que não é o cenário descrito. Aqui, o tratamento indicado é desobstrução do colédoco e tratamento definitivo da vesícula.EErradaEstá errada porque operar a vesícula sem tratar previamente os dois cálculos documentados no colédoco deixa sem correção a obstrução biliar principal infectada. O caso não é de colecistite calculosa simples; a presença de icterícia, febre com calafrios e cálculos no colédoco exige limpeza/drenagem da via biliar antes do tratamento definitivo da vesícula.Pegadinha da questãoA banca mistura achados de doença vesicular, como espessamento da parede da vesícula, com o problema dominante do caso, que é colangite obstrutiva por cálculo no colédoco; a urgência não é operar primeiro a vesícula, e sim desobstruir a via biliar principal.Dica para questões semelhantesSe houver febre e icterícia com cálculo no colédoco documentado, pense em colangite obstrutiva e priorize drenagem biliar.Em obstrução biliar infectada, antibiótico isolado é insuficiente se o obstáculo mecânico permanecer.Quando a CPRE terapêutica é factível, ela é a via preferencial para desobstrução do colédoco na colangite por coledocolitíase.Depois de resolver o colédoco, a colecistectomia na mesma internação trata a fonte dos cálculos e reduz recorrência.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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