Homem de 68 anos vai à consulta em UBS por queixa de “tontura” há cerca de 1 ano de caráter intermitente, descrita como sensação de instabilidade e turvação visual ao levantar-se da cama, com melhora após deitar-se novamente, que se intensificou no último mês. Nega náuseas, vômitos, tinnitus ou hipoacusia. Faz uso de losartana e nifedipino, cuja dose foi otimizada recentemente. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 135/80 mmHg em decúbito e de 100/65 mmHg após 3minutos em ortostatismo, acompanhada de frequência cardíaca de 102 bpm, sem outras alterações em sinais vitais. Na propedêutica neurológica, a manobra de Dix-Hallpike não desencadeia nistagmo ou sintomas, o teste de Romberg é negativo e o teste de Fukuda não mostra lateropulsão significativa.
Considerando o quadro clínico descrito, o exame complementar indicado para confirmar a hipótese diagnóstica etiológica mais provável é o(a)

Question

Homem de 68 anos vai à consulta em UBS por queixa de “tontura” há cerca de 1 ano de caráter intermitente, descrita como sensação de instabilidade e turvação visual ao levantar-se da cama, com melhora após deitar-se novamente, que se intensificou no último mês. Nega náuseas, vômitos, tinnitus ou hipoacusia. Faz uso de losartana e nifedipino, cuja dose foi otimizada recentemente. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 135/80 mmHg em decúbito e de 100/65 mmHg após 3minutos em ortostatismo, acompanhada de frequência cardíaca de 102 bpm, sem outras alterações em sinais vitais. Na propedêutica neurológica, a manobra de Dix-Hallpike não desencadeia nistagmo ou sintomas, o teste de Romberg é negativo e o teste de Fukuda não mostra lateropulsão significativa.
Considerando o quadro clínico descrito, o exame complementar indicado para confirmar a hipótese diagnóstica etiológica mais provável é o(a) Alternativa A: teste de inclinação.  Ou Alternativa B: eletronistagmografia. Ou Alternativa C: eletroencefalograma. Ou Alternativa D: audiometria tonal e vocal. Ou Alternativa E: ressonância magnética de encéfalo.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] teste de inclinação.  Gabarito: AFundamento decisivo: Hipotensão ortostática é definida por queda de PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg em até 3 minutos após ortostatismo. O caso mostra sintomas típicos ao levantar, melhora em decúbito e queda de 135/80 para 100/65 mmHg após 3 minutos, sem achados vestibulares ou neurológicos que sustentem outra causa; por isso, o teste de inclinação é o exame complementar mais apropriado entre as alternativas para confirmar a hipótese etiológica mais provável.Tema central: Hipotensão ortostáticaAnálise das alternativasACertaO teste de inclinação avalia a resposta hemodinâmica à mudança postural e é o exame voltado a documentar a suspeita de hipotensão ortostática. O enunciado descreve instabilidade e turvação visual ao levantar-se, melhora ao deitar, queda pressórica objetiva em ortostatismo e piora após ajuste de anti-hipertensivos, o que reforça etiologia hemodinâmica/medicamentosa. Entre as opções dadas, é o único exame que confirma essa hipótese.BErradaEletronistagmografia investiga o sistema vestibular e oculomotor. O caso não sustenta tontura vestibular: não há vertigem rotatória, náuseas, vômitos, zumbido, hipoacusia, nistagmo à Dix-Hallpike, Romberg alterado ou lateropulsão no Fukuda.CErradaEletroencefalograma é exame para investigação de atividade epileptiforme ou encefalopatias. O quadro é desencadeado por mudança postural e regride ao deitar, padrão de hipoperfusão ortostática, sem elementos de crise epiléptica, alteração paroxística de consciência típica ou sinais neurológicos focais.DErradaAudiometria tonal e vocal é indicada quando há suspeita de doença coclear/auditiva associada, especialmente com hipoacusia ou zumbido. O enunciado nega tinnitus e hipoacusia, portanto não há base clínica para priorizar investigação otológica.EErradaRessonância magnética de encéfalo teria sentido diante de suspeita de lesão central ou síndrome vestibular central, o que não é apoiado pelo caso. O exame neurológico direcionado não mostra achados relevantes, e a relação nítida dos sintomas com ortostatismo, somada à queda pressórica documentada, aponta para causa hemodinâmica, não estrutural encefálica.Pegadinha da questãoA banca usa o termo genérico "tontura" para induzir investigação vestibular, mas a descrição é de presíncope por ortostatismo: sintomas ao levantar, melhora ao deitar, medida ortostática compatível com hipotensão e testes vestibulares sem sustentação diagnóstica.Dica para questões semelhantesDiferencie tontura vestibular de presíncope pela relação com ortostatismo, pela melhora em decúbito e pela presença de turvação visual/instabilidade em vez de vertigem rotatória.Memorize o critério hemodinâmico de hipotensão ortostática: queda de PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg em até 3 minutos após assumir ortostatismo.Quando houver piora após ajuste de vasodilatadores ou anti-hipertensivos, considere etiologia iatrogênica/hemodinâmica como explicação provável.Se a hipótese principal for resposta anormal ao ortostatismo, entre exames complementares o tilt-test é o que conversa diretamente com o mecanismo do quadro.

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Gabarito: A

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