Tema central: Distúrbios hidroeletrolíticos em perdas gastrointestinais. Em pacientes com ileostomia e alto débito, há perda de água, sódio, potássio e, crucialmente, magnésio. A consequência clássica é hipocalemia refratária quando há hipomagnesemia.

Alternativa correta: A – hipomagnesemia

A hipomagnesemia é a causa mais provável de hipocalemia persistente apesar de reposição de K. Mecanismos:

• Ativa canais ROMK no túbulo distal, aumentando a perda renal de potássio.
• Reduz a atividade da Na⁺/K⁺-ATPase, dificultando a entrada de K na célula.
• Logo, sem corrigir Mg, o K infundido é rapidamente perdido pelo rim.

Em ileostomia com alto débito (Crohn), as perdas entéricas de Mg são comuns, sustentando o quadro de fraqueza e parestesias. Evidência consolidada em Harrison’s e UpToDate: “hipomagnesemia causa hipocalemia refratária até correção do Mg”.

Por que as outras estão incorretas?

B – Hiperglicemia: pode causar diurese osmótica e perda de K, mas o caso não traz glicemias elevadas nem poliúria. Além disso, não explicaria por si a refratariedade à reposição de K sem evidência de hiperglicemia importante.

C – Cirrose hepática: pode cursar com hipocalemia, especialmente por diuréticos/hiperaldosteronismo. Contudo, não há dados de cirrose e, mais importante, não é causa típica de hipocalemia refratária em um paciente com perdas intestinais evidentes.

D – Aumento da diurese: o enunciado destaca perda gastrointestinal (ileostomia), não poliúria. Mesmo que houvesse diurese elevada, isso explicaria perda de K, mas não a persistência após reposição tanto quanto a hipomagnesemia.

Como resolver na prática (raciocínio e conduta):

• Suspeite de hipomagnesemia diante de hipocalemia que não corrige.
• Dosar Mg sérico (lembrar que pode subestimar o déficit total), avaliar K urinário/TTKG se disponível.
• Tratar a causa: reduzir débito da ileostomia (loperamida, IBP; soluções de reidratação ricas em Na), manter SF 0,9%.
• Reposição:
  • Magnésio: 1–2 g de sulfato de Mg IV em 1 h (repetir conforme necessidade) ou 4–6 g em 12–24 h se déficit significativo; ajustar em DRC.
  • Potássio: VO preferencial se possível; IV com monitorização quando K ≤3,0 mEq/L ou sintomas/ECG (ondas U, T achatadas).

Pegadinha de prova: “Hipocalemia que não corrige com K” = pense primeiro em hipomagnesemia. Em quadros com perdas GI (diarreia/ileostomia), essa associação é muito comum.

Fontes: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate – Causes of hypokalemia; Treatment of hypokalemia; Hypomagnesemia.

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