Tema central: Gestação em paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e nefrite lúpica, com foco na segurança medicamentosa e no manejo de complicações obstétricas (pré-eclâmpsia versus atividade de doença).

Alternativa correta: B — III apenas.

Justificativa da correta (III): Azatioprina é considerada segura na gestação quando necessária para controle do LES, em dose ≤2 mg/kg/dia. A exposição fetal aos metabólitos ativos é limitada, e grandes séries não mostraram aumento consistente de malformações maiores. É recomendada por diretrizes ACR/EULAR para manutenção quando imunossupressão é indispensável. Evitam-se teratógenos como micofenolato, metotrexato e ciclofosfamida (ACR 2020; EULAR 2017/2020; UpToDate; Harrison).

Análise das incorretas:

I. “Nefrite lúpica é contraindicação absoluta à gestação” — Falsa. Nefrite não é contraindicação absoluta. A recomendação é engravidar com doença em remissão por ≥6–12 meses, proteinúria baixa/estável e função renal preservada, o que reduz risco materno-fetal. Contraindicações relativas/absolutas são condições graves e ativas (p. ex., hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada, insuficiência renal avançada). Logo, o simples antecedente de nefrite não proíbe gestação (ACR 2020; EULAR).

II. “Suspender hidroxicloroquina (HCQ) por atravessar a placenta” — Falsa. A HCQ deve ser mantida na gestação: reduz surtos do LES, atividades renais, risco de pré-eclâmpsia e eventos neonatais, além de diminuir o risco de lúpus neonatal/bloqueio cardíaco congênito em gestantes anti-Ro/SSA positivas. Apesar de transplacentária, não se associa a teratogenicidade relevante e é segura também na lactação (ACR 2020; EULAR; UpToDate).

Dicas de prova e raciocínio clínico:

- Planejamento reprodutivo no LES: preferir concepção com doença quiescente. Manter HCQ; usar azatioprina se precisar de poupador de corticoide; evitar micofenolato/mTX/ciclofosfamida.

- aPL/APS: aCL IgG moderado sugere risco; confirmar positividade persistente para definir SAF. Em gestantes com aPL, costuma-se indicar AAS baixa dose; adicionar heparina se critérios de SAF forem preenchidos.

- 30ª semana: pré-eclâmpsia vs atividade renal do LES: ambas cursam com hipertensão e proteinúria. Pistas para atividade do LES: queda do complemento, anti-dsDNA em ascensão, sedimento urinário ativo (células/dismórficas, cilindros) e outros sinais sistêmicos. Pré-eclâmpsia típica: após 20 semanas, ácido úrico elevado, sedimento “inócuo”, relação sFlt-1/PlGF elevada. A conduta envolve intensificar corticoide se flare e manejo obstétrico se pré-eclâmpsia grave (ACOG/UpToDate).

Gabarito: B — III apenas

Referências: ACR Guideline for Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2020); EULAR recommendations (2017/2020); UpToDate – Systemic lupus erythematosus and pregnancy; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!