Comentário da Questão – Cardiologia e Manejo da FA com Estenose Mitral

Tema central: O caso clínico aborda uma paciente jovem, com ritmo cardíaco irregular e sopro diastólico em foco mitral, sintomas indicativos de fibrilação atrial (FA) associada a estenose mitral, presumivelmente de etiologia reumática. Clinicamente, a principal preocupação é o alto risco tromboembólico nesses pacientes, especialmente para eventos como acidente vascular cerebral.

Por que a alternativa B está correta?
Segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025: “Em casos de FA com estenose mitral reumática moderada a importante... a escolha é por antagonistas da vitamina K, como a varfarina, com alvo de INR entre 2 e 3, independendo do CHA₂DS₂-VASc.” Ou seja, em pacientes como essa, é mandatório anticoagular com varfarina devido ao risco elevado de tromboembolismo.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) não possuem evidências de eficácia e segurança para FA valvar (com estenose mitral significativa).

Análise das alternativas incorretas:

A) Cardioversão elétrica só deve ser indicada em pacientes instáveis ou após anticoagulação adequada. Não foi relatada instabilidade hemodinâmica nesta paciente, tornando a conduta inadequada neste momento.
C) Rivaroxabana é contraindicada em FA com estenose mitral moderada/grave.
D) Clopidogrel não possui papel no manejo tromboembólico na FA; diltiazem pode controlar a frequência, mas não supre a necessidade de anticoagulação.
E) Metoprolol controla a frequência, porém AAS é insuficiente para prevenção de tromboembolismo nesta população de alto risco.

Estratégias de prova: Preste atenção à expressão “sopro diastólico no foco mitral” — indica estenose mitral! Lembre-se: em FA associada a valvopatias significativas, apenas varfarina está indicada para anticoagulação.

Evidências e protocolos: Manual MSD e Diretriz SBC de FA reforçam: “O risco de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial e estenose mitral é muito alto e é tratado com um antagonista da vitamina K”.

Em resumo, inicie varfarina terapêutica para proteção tromboembólica, acompanhando com controle adequado do INR.

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