Tema central: O caso clínico aborda um paciente com insuficiência cardíaca de início recente e múltiplos fatores de risco cardiovascular (hipertensão e diabetes tipo 2), com função ventricular sistólica globalmente reduzida. O ponto fundamental é investigar causas isquêmicas, ou seja, doença arterial coronária (DAC) como etiologia subjacente.

Justificativa da alternativa correta (E): Segundo as Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca (2020), “a avaliação diagnóstica deve incluir a investigação de DAC como causa subjacente de insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes com fatores de risco” (p. 26). A presença de fatores de risco importantes e o relato de redução progressiva da capacidade física justificam fortemente afastar DAC, principal etiologia de insuficiência cardíaca nesse perfil.

Nesse cenário, a recomendação é realizar prova isquêmica funcional (teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma estresse) ou angiotomografia das coronárias para esclarecer possível isquemia miocárdica silenciosa, condição frequente em diabéticos. Detectar DAC muda o curso terapêutico e prognóstico.

Análise das alternativas incorretas:

A) Suspender IECA: Os inibidores da ECA são pilares do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Não há indício de piora renal aguda, logo, sua suspensão é prejudicial.
B) Cintilografia com Gálio 67: Indicada para miocardite ou processos inflamatórios, não é exame inicial na investigação da etiologia na insuficiência cardíaca deste perfil.
C) Trocar a metformina por pioglitazona: A pioglitazona pode causar retenção de líquido e piorar a insuficiência cardíaca; metformina é segura, salvo contraindicações.
D) Associação de diurético e repetição de eco: Diuréticos controlam sintomas, mas não investigam a causa; repetir o eco sem investigar etiologia protela o diagnóstico correto.

Estratégia de prova: Em quadros de insuficiência cardíaca recém-diagnosticada em pacientes com múltiplos fatores de risco, antecipe a investigação de DAC, fundamental conforme diretrizes da SBC e referências como o Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Resumo: Afaste DAC com prova isquêmica funcional ou angiotomografia! Fundamental para manejo e prognóstico.

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