Tema central: manejo do diabetes no idoso frágil/vulnerável com sinais de hipoglicemia e hemoglobina glicada muito baixa. Sulfonilureias (ex.: gliclazida) aumentam o risco de hipoglicemia, especialmente se atrasar refeições.

Alternativa correta: B – Há alto risco de hipoglicemia e o paciente deve ser orientado a respeitar rigorosamente os horários das refeições. O quadro clínico (tontura, escurecimento visual, tremor, palpitação quando fica sem comer) é típico de hipoglicemia. Em idoso vulnerável, a meta de HbA1c é menos rigorosa (em geral 7,5–8,0% ou até 8–8,5% conforme estado de saúde), e uma HbA1c de 5,6% sugere tratamento excessivo com risco elevado de hipoglicemia (ADA Standards of Care 2024; UpToDate; Harrison). Como a hipoglicemia por sulfonilureia depende de ingesta regular, a educação para não pular refeições é essencial.

Raciocínio clínico: idade avançada + fragilidade + sulfonilureia (gliclazida) + sintomas desencadeados por jejum + HbA1c muito baixa = alto risco de hipoglicemia. Metformina e inibidores de SGLT2 (empagliflozina) raramente causam hipoglicemia isoladamente; o agente de maior risco aqui é a gliclazida (Beers 2023 alerta para hipoglicemia com sulfonilureias).

Como interpretar na prova (pegadinha): sintomas adrenérgicos/neuroglicopênicos precipitados por atrasar refeições + uso de sulfonilureia apontam para hipoglicemia. HbA1c muito baixa em idoso frágil reforça excesso de controle.

Por que as demais estão erradas?

A. “Baixo risco, sem orientação” – Incorreto. Há alto risco por sulfonilureia e idade, e o paciente já tem sintomas compatíveis. Orientação é mandatória (ADA 2024).

C. “Suspender empagliflozina” – SGLT2 não causa hipoglicemia isolada e traz benefícios cardiorrenais em idosos. O problema principal é a sulfonilureia, não a empagliflozina.

D. “Baixo risco; monitorar glicemia capilar” – Monitorização pode ajudar, mas partir do pressuposto de baixo risco contradiz clínica e terapia. O risco é alto.

E. “Suspender metformina” – Metformina não causa hipoglicemia quando usada isoladamente; dose é baixa e geralmente segura se função renal permitir. Suspender não resolve a causa.

Dica prática para a vida real: além de reforçar horários das refeições, considerar desintensificar a sulfonilureia (reduzir dose ou suspender) para alinhar a meta glicêmica à fragilidade, conforme ADA 2024 e AGS Beers 2023. Carregar lanche com carboidrato de ação rápida e orientar reconhecimento/tratamento da hipoglicemia.

Referências essenciais: ADA Standards of Care 2024 (metas em idosos e deintensificação); AGS Beers Criteria 2023 (risco de hipoglicemia com sulfonilureias); UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B.

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