Um paciente de 68 anos, com histórico de fibrilação atrial permanente e escore CHA₂DS₂-VASc de 4, faz uso crônico
de varfarina (Marevan) para prevenção de AVC isquêmico, mantendo INR alvo entre 2,0 e 3,0. Ele está agendado
para uma hernioplastia inguinal eletiva. O médico responsável pelo pré-operatório planeja a suspensão da varfarina
e a introdução de uma terapia ponte. Qual é a conduta perioperatória mais adequada e baseada em evidências para
o manejo do anticoagulante neste caso, visando equilibrar os riscos de trombose e sangramento cirúrgico?

Question

Um paciente de 68 anos, com histórico de fibrilação atrial permanente e escore CHA₂DS₂-VASc de 4, faz uso crônico
de varfarina (Marevan) para prevenção de AVC isquêmico, mantendo INR alvo entre 2,0 e 3,0. Ele está agendado
para uma hernioplastia inguinal eletiva. O médico responsável pelo pré-operatório planeja a suspensão da varfarina
e a introdução de uma terapia ponte. Qual é a conduta perioperatória mais adequada e baseada em evidências para
o manejo do anticoagulante neste caso, visando equilibrar os riscos de trombose e sangramento cirúrgico?  Alternativa A: Suspender a varfarina 1 dia antes da cirurgia, realizar o procedimento e reiniciar a medicação no pós-operatório imediato.  Ou Alternativa B: Manter a varfarina inalterada até o dia da cirurgia, pois a hernioplastia é considerada uma cirurgia de baixo risco de
sangramento. Ou Alternativa C: Suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia, iniciar a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ambulatorial 3 dias antes
do procedimento, suspender a HBPM 12 horas antes da cirurgia e reiniciar ambos os medicamentos no pós-operatório. Ou Alternativa D: Suspender a varfarina 3 dias antes da cirurgia, sem a necessidade de terapia ponte com heparina, e reiniciá-la no mesmo dia
da cirurgia, se o RNI estiver abaixo de 1,5. Ou Alternativa E: Suspender a varfarina 7 dias antes da cirurgia, internar o paciente para iniciar heparina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia, iniciar a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ambulatorial 3 dias antes
do procedimento, suspender a HBPM 12 horas antes da cirurgia e reiniciar ambos os medicamentos no pós-operatório. Gabarito: CFundamento decisivo: A questão cobra o manejo perioperatório da varfarina em cirurgia eletiva. A base indica que o esquema clássico é suspender a varfarina cerca de 5 dias antes do procedimento; entre as alternativas, C é a única que traz esse tempo correto de interrupção. A própria base também registra o conflito com a evidência contemporânea: em FA não valvar como a do caso, CHEST 2022 e o BRIDGE desaconselham ponte rotineira com heparina, mas o gabarito oficial mantém C por ser a opção que melhor reproduz a cronologia clássica.Tema central: Varfarina perioperatóriaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque suspender a varfarina apenas 1 dia antes é insuficiente para reduzir adequadamente o INR. O intervalo usual para cirurgia eletiva é de cerca de 5 dias, e com 24 horas ainda persiste anticoagulação residual relevante no intraoperatório.BErradaEstá errada porque manter a varfarina até o dia da hernioplastia não é a conduta usual em cirurgia eletiva com risco hemorrágico clinicamente relevante. A manutenção plena de anticoagulação não é rotina nesse cenário.CCertaA alternativa C é a do gabarito oficial porque acerta o ponto técnico mais objetivo da questão: a suspensão da varfarina cerca de 5 dias antes da cirurgia eletiva. Isso é o intervalo farmacologicamente esperado para reduzir adequadamente o efeito anticoagulante antes do procedimento. A base, porém, deixa claro que a ponte com HBPM não é rotineiramente recomendada para este perfil de fibrilação atrial não valvar com CHA₂DS₂-VASc 4, conforme CHEST 2022 e BRIDGE; portanto, C deve ser entendida aqui como a melhor resposta entre as oferecidas, por coincidir com o esquema clássico de prova e com o tempo correto de suspensão da varfarina.DErradaEstá errada porque suspender varfarina 3 dias antes costuma ser insuficiente para garantir INR abaixo de 1,5. Além disso, o reinício no mesmo dia da cirurgia não é uma regra segura, pois depende de hemostasia pós-operatória adequada.EErradaEstá errada porque suspender a varfarina 7 dias antes prolonga desnecessariamente a janela sem anticoagulação. Além disso, a base informa que a ponte, quando indicada, pode ser feita ambulatorialmente com HBPM; logo, internação para iniciar heparina não é a rotina desse cenário.Pegadinha da questãoA banca misturou o esquema clássico de prova, que suspende a varfarina por cerca de 5 dias, com a evidência atual, que em FA não valvar como a do enunciado geralmente não recomenda ponte rotineira. O detalhe decisivo é reconhecer que C é a única alternativa com o tempo correto de suspensão da varfarina.Dica para questões semelhantesEm questões sobre varfarina no perioperatório, confira primeiro o tempo de suspensão: o intervalo clássico é cerca de 5 dias antes da cirurgia eletiva.Não trate ponte com heparina como automática na fibrilação atrial não valvar; a base destaca que CHEST 2022 e BRIDGE desaconselham ponte rotineira nesse perfil.Para eliminar alternativas, procure erros de cronologia: 1 a 3 dias antes costuma ser pouco, e 7 dias tende a ser suspensão excessiva.Reinício pós-operatório de anticoagulante depende de hemostasia cirúrgica adequada, e não apenas do INR.

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Um paciente de 68 anos, com histórico de fibrilação atrial p...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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