Após a toracocentese a paciente referiu melhora importante
dos sintomas por 3 semanas, mas há 7 dias refere surgimento
progressivo dos sintomas respiratórios. A radiografia de tórax,
após a toracocentese, mostra boa expansão pulmonar. A
radiografia de tórax atual revela recidiva do derrame pleural à
esquerda. O líquido pleural mostrou um exsudato não
complicado, a citologia do líquido pleural não identificou
células neoplásicas. Qual a conduta recomendada frente à
recidiva dos sintomas e do derrame pleural?

Question

Texto para a questãoMulher, 47 anos de idade, com antecedente de neoplasia de 
mama direita, é tratada com quadrantectomia e esvaziamento 
axilar seguido por quimioterapia e radioterapia adjuvantes. Há 
3 anos, ao término do tratamento, encontra-se em seguimento 
com oncologista, desde então, sem outras comorbidades. Há 
4 semanas, refere tosse seca e dor pleurítica leve em 
hemitórax esquerdo. Há 10 dias, apresenta dispneia com 
aumento progressivo, chegando aos pequenos esforços nos 
últimos 2 dias. Nega febre e emagrecimento no período. Ao 
exame físico, apresenta ausculta diminuída nos 2/3 inferiores 
do hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax PA e perfil 
confirma o diagnóstico de derrame pleural.  Após a toracocentese a paciente referiu melhora importante 
dos sintomas por 3 semanas, mas há 7 dias refere surgimento 
progressivo dos sintomas respiratórios. A radiografia de tórax, 
após a toracocentese, mostra boa expansão pulmonar. A 
radiografia de tórax atual revela recidiva do derrame pleural à 
esquerda. O líquido pleural mostrou um exsudato não 
complicado, a citologia do líquido pleural não identificou 
células neoplásicas. Qual a conduta recomendada frente à 
recidiva dos sintomas e do derrame pleural?  Alternativa A: Drenagem com cateter pleural para pleurodese.  Ou Alternativa B: Prescrição de corticosteroides para tratamento da muito 
provável pleurite crônica.  Ou Alternativa C: Pleuroscopia para biópsia da pleura, com objetivo de 
descartar ou confirmar a etiologia neoplásica e eventual 
pleurodese.  Ou Alternativa D: Nova toracocentese de alívio e encaminhamento para 
oncologista clínica para início, o quanto antes, da 
quimioterapia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Pleuroscopia para biópsia da pleura, com objetivo de 
descartar ou confirmar a etiologia neoplásica e eventual 
pleurodese.  Gabarito: CFundamento decisivo: Em derrame pleural exsudativo recorrente com forte suspeita de malignidade e citologia negativa, a negativa do exame não exclui neoplasia. Como houve recidiva precoce após toracocentese e a radiografia mostrou boa expansão pulmonar, a conduta indicada é pleuroscopia com biópsia pleural, com possibilidade de pleurodese no mesmo ato se confirmada a indicação.Tema central: Derrame pleural recorrenteAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque antecipa pleurodese como se a etiologia já estivesse definida. Embora a boa expansão pulmonar favoreça a viabilidade técnica da pleurodese, isso não dispensa a etapa diagnóstica quando a citologia foi negativa e ainda não há confirmação de derrame pleural maligno. O erro é pular a biópsia pleural em um exsudato recorrente sem diagnóstico definitivo.BErradaEstá errada porque não há fundamento clínico ou laboratorial para assumir pleurite crônica inflamatória. O cenário é de exsudato recorrente em paciente com antecedente oncológico, o que impõe exclusão de malignidade pleural. Além disso, corticosteroide não aborda a principal hipótese diagnóstica e pode retardar o esclarecimento etiológico.CCertaA alternativa C está correta porque a paciente tem derrame pleural exsudativo recorrente em contexto de alta suspeita de acometimento neoplásico, mas sem confirmação diagnóstica, já que a citologia do líquido foi negativa. Citologia negativa não exclui derrame pleural maligno. Nessa situação, o passo apropriado é obter tecido pleural para diagnóstico, e a pleuroscopia é o método que permite visualização da pleura, biópsias direcionadas e, como o pulmão reexpandiu bem após a toracocentese, eventual pleurodese no mesmo contexto se houver indicação.DErradaEstá errada porque repetir toracocentese isoladamente oferece apenas alívio temporário e não resolve a necessidade de diagnóstico etiológico. Também é inadequado encaminhar para quimioterapia com base apenas em suspeita clínica, sem documentação adequada de recidiva ou metástase pleural. O antecedente de câncer e o caráter exsudativo aumentam a suspeita, mas não confirmam o diagnóstico.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa conclusão de que citologia pleural negativa exclui malignidade. Outra confusão real é achar que a boa expansão pulmonar já autoriza pleurodese imediata, quando ainda falta confirmação etiológica neste caso.Dica para questões semelhantesEm derrame pleural exsudativo recorrente com suspeita neoplásica, citologia negativa não encerra a investigação.Quando persiste suspeita de malignidade sem diagnóstico, o passo decisivo é obter biópsia pleural.Boa expansão pulmonar após toracocentese indica possibilidade técnica de pleurodese, mas não substitui a definição etiológica quando ela ainda está em aberto.

Após a toracocentese a paciente referiu melhora importante ...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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