Homem de 65 anos, internado no Hospital da Restauração após ...
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Q3838577
Medicina
Homem de 65 anos, internado no Hospital da Restauração após fratura de fêmur, em profilaxia com heparina não
fracionada há oito dias. Evolui com queda de plaquetas de 230.000 para 85.000/mm³, dor em panturrilha e
diagnóstico de trombose venosa profunda. Não apresenta sangramento. Coagulograma normal.
Qual o diagnóstico mais provável?
Gabarito comentado
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: Heparina não fracionada há 8 dias, queda plaquetária > 50% e trombose venosa profunda nova configuram o padrão clássico de trombocitopenia induzida por heparina tipo 2, reação imune associada a alto risco de trombose e não de sangramento.
Tema central: HIT tipo 2
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa correta se sustenta pela tríade decisiva: exposição à heparina em janela temporal típica de 5 a 10 dias, queda relativa importante das plaquetas de 230.000 para 85.000/mm3 e evento trombótico novo. Na HIT tipo 2, a trombocitopenia decorre de ativação plaquetária imunomediada e o fenótipo clínico é pró-trombótico, não hemorrágico. O uso de heparina não fracionada aumenta ainda mais a plausibilidade diagnóstica.
B
Errada
Púrpura trombocitopênica imune não explica o conjunto do caso. PTI costuma se manifestar com sangramento mucocutâneo, enquanto aqui há ausência de sangramento e presença de trombose venosa profunda em associação temporal típica com heparina. O gatilho farmacológico e o fenótipo trombótico favorecem HIT, não PTI.
C
Errada
Coagulação intravascular disseminada é inadequada porque, na CIVD, espera-se coagulopatia de consumo com alterações do coagulograma. O enunciado informa coagulograma normal, dado que vai contra essa hipótese. Além disso, a sequência heparina por 8 dias + queda plaquetária > 50% + trombose nova é mais compatível com HIT tipo 2.
D
Errada
Púrpura trombótica trombocitopênica exige quadro de microangiopatia trombótica, com trombocitopenia associada a anemia hemolítica microangiopática e frequentemente disfunção neurológica, renal ou febre. Esses elementos não foram descritos. Em contraste, há um gatilho muito específico e temporalmente típico para HIT.
E
Errada
Trombocitopenia induzida por heparina tipo 1 é não imune, surge precocemente, costuma ser leve, transitória e não se associa a trombose. Não explica queda importante das plaquetas após 8 dias nem o aparecimento de TVP. O caso corresponde ao padrão da HIT tipo 2, não ao da tipo 1.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre trombocitopenia e sangramento: na HIT tipo 2, mesmo com plaquetas baixas, o achado clínico marcante é trombose. Outra armadilha é olhar apenas o valor absoluto de 85.000/mm3 e ignorar que o critério forte é a queda relativa superior a 50%, além do coagulograma normal afastar CIVD.
Dica para questões semelhantes
- Em paciente usando heparina, valorize a janela de 5 a 10 dias para suspeitar de HIT tipo 2.
- Na suspeita de HIT, a queda relativa das plaquetas é mais decisiva que o valor absoluto isolado.
- Trombocitopenia com trombose em uso de heparina aponta para estado pró-trombótico imune, não para causa hemorrágica primária.
- Se houver trombocitopenia e trombose, cheque o coagulograma: normal afasta CIVD como explicação principal.
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