Homem de 68 anos, portador de diabetes tipo 2, é atendido no ambulatório de endocrinologia do Hospital
Agamenon Magalhães, em Recife. Apresenta TFG estimada de 36 mL/min, albuminúria de 900 mg/g, potássio sérico
de 4,6 mEq/L, PA 128 × 76 mmHg, creatinina estável e sem sinais de sobrecarga hídrica. Faz uso de enalapril em
dose máxima, empagliflozina 10 mg/dia e metformina 1000 mg 2x/dia. A hemoglobina glicada é 7,1%.
Segundo as diretrizes KDIGO mais recentes, qual é a conduta mais adequada para reduzir a progressão da doença
renal crônica e o risco cardiovascular?

Question

Homem de 68 anos, portador de diabetes tipo 2, é atendido no ambulatório de endocrinologia do Hospital
Agamenon Magalhães, em Recife. Apresenta TFG estimada de 36 mL/min, albuminúria de 900 mg/g, potássio sérico
de 4,6 mEq/L, PA 128 × 76 mmHg, creatinina estável e sem sinais de sobrecarga hídrica. Faz uso de enalapril em
dose máxima, empagliflozina 10 mg/dia e metformina 1000 mg 2x/dia. A hemoglobina glicada é 7,1%.
Segundo as diretrizes KDIGO mais recentes, qual é a conduta mais adequada para reduzir a progressão da doença
renal crônica e o risco cardiovascular? Alternativa A: Adicionar finerenona (antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoide), mantendo empagliflozina e o inibidor
da ECA, com monitorização rigorosa do potássio e da função renal. Ou Alternativa B: Suspender o inibidor da ECA e manter apenas a empagliflozina para evitar risco de hipercalemia em taxa de filtração
abaixo de 45 mL/min. Ou Alternativa C: Trocar empagliflozina por dapagliflozina, supondo maior benefício na redução da albuminúria em estágios mais avançados
de doença renal. Ou Alternativa D: Adicionar alogliptina (inibidor de DPP-4) para melhorar o controle glicêmico e buscar possível redução adicional da
albuminúria. Ou Alternativa E: Aumentar a metformina acima de 2000 mg/dia, considerando que doses maiores poderiam reduzir proteinúria.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Adicionar finerenona (antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoide), mantendo empagliflozina e o inibidor
da ECA, com monitorização rigorosa do potássio e da função renal. Gabarito: AFundamento decisivo: A KDIGO 2022 recomenda sugerir finerenona em pacientes com DM2, eGFR >=25 mL/min/1,73 m², potássio sérico normal e albuminúria persistente apesar de bloqueio máximo do SRAA; no caso, a TFG é 36 mL/min/1,73 m², a albuminúria é 900 mg/g, o potássio é 4,6 mEq/L e o paciente já usa enalapril em dose máxima e empagliflozina, o que sustenta a alternativa A.Tema central: Finerenona na DRC diabéticaAnálise das alternativasACertaA alternativa correta aplica o critério decisivo da diretriz: o paciente tem DM2, DRC com albuminúria importante e persistente, já está em tratamento basal nefroprotetor com IECA em dose máxima e iSGLT2, mantém TFG acima de 25 mL/min/1,73 m² e potássio sérico em faixa aceitável. Nesse contexto, a finerenona é a intervenção com benefício renal e cardiovascular residual comprovado segundo a KDIGO 2022. A creatinina estável e a ausência de hipercalemia reforçam que não há motivo para retirar o bloqueio do SRAA; o ponto técnico é acrescentar o antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide e monitorar potássio regularmente.BErradaEstá errada porque TFG de 36 mL/min/1,73 m², isoladamente, não indica suspensão de IECA. O enunciado não traz hipercalemia, piora relevante da creatinina nem intolerância. Pelo contrário, o bloqueio do SRAA deve ser mantido se tolerado, por ser terapia nefroprotetora fundamental em DRC albuminúrica. Suspender o enalapril aqui retira uma intervenção basal comprovada sem critério médico que a contraindique.CErradaEstá errada porque a base da questão não sustenta superioridade de dapagliflozina sobre empagliflozina para reduzir albuminúria nesse cenário. O benefício renal dos iSGLT2 é tratado como efeito de classe, e o paciente já usa um iSGLT2 adequado. A diretriz apontada na base não recomenda trocar uma molécula por outra por suposto ganho antiproteinúrico em DRC mais avançada.DErradaEstá errada porque alogliptina é medida de controle glicêmico, não a estratégia priorizada para reduzir progressão da DRC e risco cardiovascular residual neste caso. A HbA1c de 7,1% não indica descontrole que obrigue intensificação, e a questão pede a conduta com benefício renal/cardiovascular comprovado. DPP-4 não substitui finerenona nesse cenário de DRC diabética albuminúrica persistente.EErradaEstá errada porque aumentar metformina acima de 2000 mg/dia não é estratégia nefroprotetora validada nem conduta respaldada para reduzir proteinúria. Em DRC moderada, a preocupação com metformina é segurança e ajuste apropriado, não escalonamento acima da dose usual máxima. A alternativa ainda propõe um aumento sem base para o desfecho pedido e com potencial inadequação farmacológica.Pegadinha da questãoA banca usa a HbA1c de 7,1% e a TFG de 36 mL/min/1,73 m² para desviar o raciocínio para intensificação glicêmica ou suspensão do IECA, quando o critério decisivo real é a albuminúria residual importante apesar de IECA e iSGLT2, com TFG e potássio permitindo adicionar finerenona.Dica para questões semelhantesEm DM2 com DRC albuminúrica, procure primeiro se há albuminúria persistente apesar de IECA/BRA otimizado; isso define risco residual renal e cardiovascular.Se TFG >=25 mL/min/1,73 m² e potássio normal, a KDIGO 2022 sustenta adicionar finerenona ao IECA/BRA, podendo mantê-la junto com iSGLT2.Não suspenda bloqueio do SRAA apenas por TFG reduzida, sem hipercalemia, instabilidade da creatinina ou outra contraindicação descrita.Não troque o foco da questão para HbA1c quando o enunciado pede redução de progressão da DRC e risco cardiovascular e já existe controle glicêmico razoável.

Homem de 68 anos, portador de diabetes tipo 2, é atendido no...

Gabarito comentado

Gabarito: A

Clique para visualizar este gabarito

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas