Tema central: O foco desta questão é o ressarcimento ao SUS pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS), mecanismo pelo qual o SUS é reembolsado pelos atendimentos realizados a beneficiários de planos privados em casos em que o serviço deveria ter sido prestado pela OPS, conforme previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998. Este tema é fundamental para o Médico Perito, pois envolve conhecimento sobre políticas públicas, gerenciamento de recursos e legislação em saúde.

Justificativa da alternativa correta (C): A alternativa C, “As OPS filantrópicas apresentam maior taxa de inadimplência para ressarcimento ao SUS”, está correta segundo dados oficiais da ANS. As OPS filantrópicas, em função de sua organização e perfil de atendimento, mostram dificuldade em cumprir a obrigação legal de ressarcimento, acumulando maiores índices de inadimplência. Conforme registro da ANS: “um conjunto de cinco das piores pagadoras, com índice de pagamento zerado, acumula dívidas elevadas” – predominando, entre elas, as categorizações filantrópicas.
Exemplo prático: Um beneficiário de uma OPS filantrópica utiliza um serviço de alta complexidade no SUS; o custeio deveria ser ressarcido pela operadora, mas isso, via de regra, não ocorre de modo tempestivo.

Análise das alternativas incorretas:

A) Incorreta. As cooperativas médicas, como as Unimeds, costumam apresentar maior responsabilidade e taxa de adimplência, e não de inadimplência.
B) Incorreta. Seguradoras especializadas em saúde tendem a ter menor uso do SUS, sendo geralmente mais adimplentes que as filantrópicas, mas não possuem “alta taxa de utilização dos beneficiários” como o enunciado sugere.
D) Incorreta. Não há relação direta entre inadimplência e baixa utilização dos beneficiários; a inadimplência está mais relacionada ao perfil institucional e modelo de gestão.
E) Incorreta. As empresas de autogestão representam menor representatividade em despesas com o SUS, visto que tendem a ter controle mais rigoroso sobre a utilização da rede própria.

Pegadinha: O examinador explora confusões comuns entre tipos de OPS (filantrópicas, cooperativas, autogestão e seguradoras). Ao estudar, associe sempre o perfil institucional ao comportamento de adimplência – as filantrópicas realmente lideram a inadimplência.

Dica de prova: Sempre procure por dados oficiais e leia atentamente os termos inadimplência ou utilização cruzados com o tipo de operadora.

Referência normativa: “As operadoras de planos privados de assistência à saúde ressarcirão ao SUS as despesas decorrentes de atendimento de seus beneficiários...” (Lei 9.656/1998, art. 32).

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!

A questão trata do impacto do ressarcimento de despesas assistenciais ao SUS pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS). A alternativa correta é a letra C, que afirma que as OPS filantrópicas apresentam maior taxa de inadimplência para ressarcimento ao SUS. Essa informação é importante para entender que as OPS filantrópicas, apesar de terem fins sociais, enfrentam dificuldades para cumprir com suas obrigações financeiras com o SUS. Isso pode ter impacto negativo na disponibilidade de recursos para a saúde pública, que depende desses repasses para garantir atendimento à população.