Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 há 12 anos, hipertenso, ex-tabagista, com síndrome coronariana aguda há 8
meses, Lp(a) = 230 mg/dL e história familiar de infarto aos 47 anos. Em uso de rosuvastatina 40 mg/dia + ezetimiba
10 mg/dia, boa adesão, sem efeitos adversos.
Exames: LDL-c 130 mg/dL, não-HDL-c 165 mg/dL, ApoB 105 mg/dL, HbA1c 7,4%.
Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – SBC 2025, qual é a conduta mais
adequada?

Question

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 há 12 anos, hipertenso, ex-tabagista, com síndrome coronariana aguda há 8
meses, Lp(a) = 230 mg/dL e história familiar de infarto aos 47 anos. Em uso de rosuvastatina 40 mg/dia + ezetimiba
10 mg/dia, boa adesão, sem efeitos adversos.
Exames: LDL-c 130 mg/dL, não-HDL-c 165 mg/dL, ApoB 105 mg/dL, HbA1c 7,4%.
Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – SBC 2025, qual é a conduta mais
adequada? Alternativa A: Dobrar a rosuvastatina para 80 mg/dia, buscando LDL-c <50 mg/dL, o que é suficiente em prevenção secundária. Ou Alternativa B: Manter a terapia atual e apenas reavaliar em 3 a 6 meses, já que utiliza estatina de alta potência. Ou Alternativa C: Associar inibidor de PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe ou inclisirana), visando a LDL-c <40 mg/dL, não-HDL-c <70
mg/dL e ApoB <45 mg/dL, caracterizando risco cardiovascular extremo.  Ou Alternativa D: Substituir a rosuvastatina por atorvastatina 80 mg/dia, devido à maior ação anti-inflamatória esperada. Ou Alternativa E: Acrescentar fibrato para melhorar o perfil lipídico e alcançar a meta de não-HDL-c.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Associar inibidor de PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe ou inclisirana), visando a LDL-c <40 mg/dL, não-HDL-c <70
mg/dL e ApoB <45 mg/dL, caracterizando risco cardiovascular extremo.  Gabarito: CFundamento decisivo: Pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – SBC 2025, a combinação de doença aterosclerótica recente, diabetes, hipertensão e LDL-c persistentemente ≥100 mg/dL apesar de estatina máxima tolerada associada à ezetimiba enquadra o paciente em risco cardiovascular extremo. Nesse grupo, as metas são LDL-c <40 mg/dL e não-HDL-c <70 mg/dL; como o caso permanece muito acima desses alvos, a conduta indicada é acrescentar terapia anti-PCSK9.Tema central: Risco cardiovascular extremoAnálise das alternativasAErradaEstá errada por dois motivos objetivos. Primeiro, rosuvastatina 40 mg/dia já corresponde à dose alta/máxima usual; escalar para 80 mg/dia não é a conduta recomendada. Segundo, a meta proposta de LDL-c <50 mg/dL é inadequada para este caso: pela SBC 2025, o paciente se enquadra em risco extremo, cuja meta é LDL-c <40 mg/dL, além de não-HDL-c <70 mg/dL.BErradaEstá errada porque ignora falha terapêutica documentada. O paciente mantém LDL-c 130 mg/dL, não-HDL-c 165 mg/dL e ApoB 105 mg/dL apesar de estatina potente em dose máxima tolerada associada à ezetimiba e com boa adesão. Pela diretriz, isso exige intensificação, não apenas reavaliação, especialmente em prevenção secundária com SCA recente e risco extremo.CCertaA alternativa C é a correta porque segue a SBC 2025 para paciente em risco cardiovascular extremo que não atingiu meta apesar de rosuvastatina 40 mg/dia associada a ezetimiba 10 mg/dia, com boa adesão. O caso reúne SCA há menos de 2 anos, diabetes, hipertensão e LDL-c persistentemente elevado, além de Lp(a) muito alta e história familiar de DAC precoce, reforçando o risco aterosclerótico. Nesse cenário, as metas são LDL-c <40 mg/dL e não-HDL-c <70 mg/dL; a correlação aproximada da diretriz entre LDL-c 40 mg/dL e ApoB 45 mg/dL sustenta o alvo de ApoB mencionado. Como os valores estão muito acima dessas metas, a intensificação adequada é associar terapia anti-PCSK9, incluindo alirocumabe, evolocumabe ou inclisirana.DErradaEstá errada porque trocar rosuvastatina 40 mg por atorvastatina 80 mg não resolve o problema central, que é a grande distância até a meta mesmo após estatina de alta intensidade mais ezetimiba. Ambas são estatinas potentes, e a diretriz orienta escalonamento baseado em não atingimento de meta com estatina máxima tolerada + ezetimiba, apontando para terapia anti-PCSK9. A justificativa de 'maior ação anti-inflamatória' não é o critério decisivo neste cenário.EErradaEstá errada porque fibrato não é a estratégia indicada para redução intensa de LDL-c, não-HDL-c e ApoB em prevenção secundária aterosclerótica de risco extremo. Seu papel é principalmente em hipertrigliceridemia ou contextos específicos de dislipidemia aterogênica, e o enunciado não traz hipertrigliceridemia grave. Aqui, o alvo terapêutico predominante é o excesso de lipoproteínas aterogênicas ApoB-contendo, cuja intensificação apropriada é com terapia anti-PCSK9.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre prevenção secundária habitual e a categoria de risco cardiovascular extremo da SBC 2025: quem não reconhece essa estratificação aceita meta menos rigorosa ou deixa de intensificar mesmo com LDL persistentemente muito alto sob estatina máxima + ezetimiba.Dica para questões semelhantesEm prevenção secundária, primeiro classifique o nível de risco pela diretriz antes de olhar a alternativa de tratamento; a meta depende dessa estratificação.Se houver SCA recente e LDL-c persistente ≥100 mg/dL apesar de estatina máxima tolerada com ezetimiba, pense em risco extremo e em terapia anti-PCSK9.Não aceite mudança terapêutica que não enfrente o alvo dominante do caso: quando o problema é LDL-c/não-HDL-c/ApoB muito acima da meta, fibrato e troca lateral entre estatinas não substituem a intensificação recomendada.Cheque se a alternativa traz a meta correta da categoria: para risco extremo, a base decisiva é LDL-c <40 mg/dL e não-HDL-c <70 mg/dL.

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 há 12 anos, hipertenso...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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