Paciente, 72 anos, IAM anterior extenso, reperfusão tardia. ...
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Q3834087
Medicina
Paciente, 72 anos, IAM anterior extenso, reperfusão tardia. No 4º dia, evolui com piora hemodinâmica, taquipneia,
lactato elevado. Ausculta: sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda, com frêmito palpável.
Qual achado hemodinâmico é mais esperado?
Qual achado hemodinâmico é mais esperado?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: O caso é compatível com ruptura do septo interventricular pós-IAM: IAM anterior extenso, piora no 4º dia e sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda com frêmito apontam para comunicação interventricular aguda. Nessa complicação, o achado hemodinâmico esperado é shunt esquerda-direita com aumento abrupto da saturação de O2 no ventrículo direito, o que sustenta o gabarito B.
Tema central: Ruptura septal pós-IAM
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque aumento isolado da pressão capilar pulmonar aponta mais para insuficiência mitral aguda ou falência de VE. Na ruptura septal pós-IAM, o achado hemodinâmico distintivo não é elevação isolada da pressão capilar pulmonar, mas o step-up de saturação de O2 no VD por shunt esquerda-direita.
B
Certa
A alternativa B está correta porque a ruptura do septo interventricular após IAM cria uma comunicação entre VE e VD durante a sístole. Isso faz sangue oxigenado do VE passar para o VD, produzindo step-up oximétrico no ventrículo direito. O quadro semiológico descrito sustenta esse mecanismo: sopro holossistólico paraesternal esquerdo com frêmito é o padrão clássico de CIV adquirida pós-infarto.
C
Errada
Está errada porque insuficiência mitral grave remete à ruptura de músculo papilar, que costuma gerar sopro mais apical e aumento importante das pressões à esquerda, não sopro em borda esternal esquerda com frêmito. Além disso, a pergunta pede o achado hemodinâmico mais esperado da complicação descrita, e o marcador típico da ruptura septal é o aumento abrupto da saturação de O2 no VD.
D
Errada
Está errada porque elevação progressiva da pressão diastólica final do VE é uma repercussão inespecífica de disfunção ventricular e não o achado hemodinâmico característico dessa complicação mecânica. A questão exige o sinal definidor do shunt interventricular agudo, que é o step-up oximétrico no VD.
E
Errada
Está errada porque hipertensão pulmonar crônica prévia não é explicada pelo contexto agudo pós-IAM nem pelo achado auscultatório descrito. O mecanismo esperado aqui é uma complicação mecânica aguda com novo shunt ventricular, e não uma doença pulmonar vascular crônica preexistente.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre ruptura do septo interventricular e insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar. O dado que desfaz a dúvida é a topografia do sopro em borda esternal esquerda com frêmito, que favorece CIV pós-infarto.
Dica para questões semelhantes
- Em piora entre 3 e 5 dias após IAM com novo sopro, pense primeiro em complicação mecânica por ruptura.
- Sopro holossistólico paraesternal esquerdo com frêmito aponta para ruptura septal; sopro mais apical favorece insuficiência mitral aguda.
- Quando houver shunt esquerda-direita em nível ventricular, o step-up de saturação aparece no ventrículo direito.
- Não troque um achado hemodinâmico definidor por alterações inespecíficas de falência ventricular.
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