Homem, 56 anos, chega à emergência com dispneia súbita e dor...
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Q3834080
Medicina
Homem, 56 anos, chega à emergência com dispneia súbita e dor torácica ventilatório-dependente. PA 118/72 mmHg,
FC 112 bpm, SatO₂ 90% em ar ambiente. ECG com taquicardia sinusal. Dímero-D elevado. Angiotomografia
confirma TEP bilateral central. Ecocardiograma mostra dilatação de ventrículo direito (VD), TAPSE reduzido e
pressão sistólica da artéria pulmonar elevada. Troponina discretamente positiva.
Qual a classificação de risco e conduta inicial mais adequada?
Qual a classificação de risco e conduta inicial mais adequada?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Pela diretriz ESC 2019 para TEP agudo, a ausência de instabilidade hemodinâmica afasta alto risco; neste caso, a combinação de disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma e troponina positiva define TEP de risco intermediário-alto, o que exclui trombólise sistêmica imediata de rotina e sustenta a alternativa B.
Tema central: Estratificação de risco no TEP
Análise das alternativas
A
Errada
Errada porque baixo risco exige ausência de marcadores relevantes de repercussão prognóstica. Este caso tem disfunção de VD ao ecocardiograma e troponina positiva, o que exclui baixo risco. A pressão arterial normal não reclassifica o quadro como leve.
B
Certa
A alternativa B é a que acerta a estratificação: paciente normotenso com disfunção de VD e biomarcador cardíaco positivo se enquadra como TEP de risco intermediário-alto. A base fisiopatológica é a sobrecarga aguda de pressão no VD pelo TEP, manifestada por dilatação do VD, TAPSE reduzido e troponina positiva, o que piora o prognóstico sem, porém, caracterizar alto risco na ausência de choque ou hipotensão. Pela base fornecida, terapias por cateter não são rotina universal, mas podem entrar em discussão em contexto de vigilância intensiva e eventual necessidade de reperfusão de resgate; por isso, entre as alternativas disponíveis, B é a melhor resposta e a compatível com o gabarito oficial.
C
Errada
Errada porque TEP de alto risco depende de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão sustentada, choque obstrutivo ou parada cardíaca, o que não está presente. Assim, trombólise sistêmica imediata não é a conduta inicial padrão neste cenário.
D
Errada
Errada porque a categoria intermediário-baixo não corresponde ao caso. A combinação simultânea de disfunção de VD e troponina positiva define intermediário-alto, não intermediário-baixo. A parte da monitorização intensiva pode parecer plausível, mas a alternativa cai pela estratificação incorreta.
E
Errada
Errada porque classifica como alto risco um paciente sem instabilidade hemodinâmica. Além disso, no verdadeiro alto risco, apenas anticoagulação não representa a estratégia central, já que a discussão principal passa a ser reperfusão urgente. A alternativa mistura uma medida necessária com uma estratificação errada.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre normotensão e baixo risco, além de induzir ao erro de chamar de alto risco um TEP central com disfunção de VD; o critério decisivo não é a extensão anatômica do trombo, e sim a presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica associada aos marcadores de disfunção de VD e troponina.
Dica para questões semelhantes
- No TEP, primeiro separe alto risco de não alto risco pela hemodinâmica: sem hipotensão ou choque, não é alto risco.
- Em paciente normotenso, disfunção de VD na imagem mais troponina positiva aponta para risco intermediário-alto.
- Não use TEP central, bilateral, taquicardia ou hipoxemia isoladamente para definir alto risco.
- Se a alternativa trouxer conduta parcialmente aceitável, confira antes se a estratificação de risco da própria opção está correta.
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