Mulher, 69 anos, com insuficiência mitral primária importante, em acompanhamento regular. Nega dispneia aos
esforços habituais. Ecocardiograma mostra FEVE de 60%, volume diastólico final indexado do ventrículo esquerdo
de 18 mL/m², átrio esquerdo bastante dilatado, pressão sistólica da artéria pulmonar estimada em 55 mmHg em
repouso. Holter revela fibrilação atrial paroxística. Risco cirúrgico baixo, centro com alta expertise em cirurgia
mitral.
Qual a conduta deve ser tomada nesse momento?

Question

Mulher, 69 anos, com insuficiência mitral primária importante, em acompanhamento regular. Nega dispneia aos 
esforços habituais. Ecocardiograma mostra FEVE de 60%, volume diastólico final indexado do ventrículo esquerdo 
de 18 mL/m², átrio esquerdo bastante dilatado, pressão sistólica da artéria pulmonar estimada em 55 mmHg em 
repouso. Holter revela fibrilação atrial paroxística. Risco cirúrgico baixo, centro com alta expertise em cirurgia 
mitral.  
Qual a conduta deve ser tomada nesse momento? Alternativa A: Seguimento clínico, pois a paciente permanece assintomática. Ou Alternativa B: Intervenção percutânea mitral como primeira estratégia, devido à idade. Ou Alternativa C: Correção cirúrgica da valva mitral, considerando o conjunto de critérios clínicos e ecocardiográficos.  Ou Alternativa D: Otimização farmacológica com betabloqueador e reavaliação em 12 meses.  Ou Alternativa E: Indicar intervenção apenas se houver queda da FEVE abaixo de 50%.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Correção cirúrgica da valva mitral, considerando o conjunto de critérios clínicos e ecocardiográficos.  Gabarito: CFundamento decisivo: Na insuficiência mitral primária importante assintomática com FEVE preservada, a presença de fibrilação atrial relacionada à valvopatia e/ou pressão sistólica da artéria pulmonar em repouso > 50 mmHg já sustenta indicação de cirurgia, conforme a diretriz 2021 ESC/EACTS.Tema central: Timing cirúrgico na IMAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque ausência de dispneia não autoriza seguimento clínico quando a insuficiência mitral primária importante já causou repercussão estrutural e hemodinâmica. Aqui há dois marcadores clássicos de intervenção: fibrilação atrial paroxística e PSAP em repouso de 55 mmHg, acima do ponto de corte de 50 mmHg. Portanto, o critério médico exclui conduta expectante.BErradaEstá errada porque intervenção percutânea não é a primeira estratégia neste cenário. Na insuficiência mitral primária importante, com baixo risco cirúrgico e centro experiente, a via preferida é cirurgia mitral. A idade de 69 anos, isoladamente, não substitui avaliação de risco cirúrgico nem desloca a indicação para abordagem percutânea.CCertaA alternativa C está correta porque a paciente já preenche critérios de intervenção apesar de não ter dispneia e de manter FEVE de 60%. O caso mostra repercussão hemodinâmica da insuficiência mitral primária importante, com fibrilação atrial paroxística e PSAP de 55 mmHg em repouso, ambos critérios que favorecem correção cirúrgica neste momento. O baixo risco cirúrgico e o fato de estar em centro com alta expertise reforçam essa conduta.DErradaEstá errada porque betabloqueador não corrige a lesão valvar nem substitui a intervenção quando os critérios para cirurgia já estão presentes. Pode até ter papel adjuvante no contexto da fibrilação atrial, mas não modifica a indicação valvar definida pela combinação de insuficiência mitral importante, FA e hipertensão pulmonar. Reavaliar em 12 meses, nesse cenário, posterga indevidamente a intervenção.EErradaEstá errada porque a indicação não depende exclusivamente de queda da FEVE abaixo de 50%. Na insuficiência mitral crônica primária, a cirurgia pode estar indicada antes de disfunção sistólica manifesta quando surgem FA relacionada à valvopatia e hipertensão pulmonar em repouso. Esperar redução adicional da FEVE seria perder a janela ideal de intervenção.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa associação entre 'assintomática + FEVE preservada' e mera observação. Nesta questão, FA paroxística e PSAP de 55 mmHg mudam completamente o timing e tornam a cirurgia indicada agora.Dica para questões semelhantesEm insuficiência mitral primária importante, não decida apenas por sintomas e FEVE; procure gatilhos de intervenção como fibrilação atrial e PSAP em repouso > 50 mmHg.Se o enunciado trouxer baixo risco cirúrgico e centro experiente, isso favorece cirurgia mitral, preferencialmente reparo, e não estratégia percutânea de rotina.Átrio esquerdo muito dilatado reforça repercussão crônica, mas nesta situação o decisor principal é o conjunto FA + hipertensão pulmonar.Não espere necessariamente FEVE cair para indicar intervenção quando a diretriz já reconhece marcadores de progressão hemodinâmica na paciente assintomática.

Mulher, 69 anos, com insuficiência mitral primária important...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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