Homem, 28 anos, previamente hígido, refere dor torácica há 3...
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Q3834070
Medicina
Homem, 28 anos, previamente hígido, refere dor torácica há 3 dias, piora em decúbito e melhora ao sentar.
Eletrocardiograma (ECG) com supra difuso de ST e infra de PR. Troponina de alta sensibilidade elevada (pico 12x
p99). Ecocardiograma transtorácico (ECO) sem disfunção ventricular, sem derrame importante. Hemodinâmica
estável, sem arritmias. Considerando a abordagem integrada miopericardite/perimiocardite e a lógica de
estratificação por risco, qual estratégia diagnóstica inicial melhor se alinha ao cenário descrito?
Gabarito comentado
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Gabarito: E
Fundamento decisivo: Na suspeita de miopericardite/perimiocardite em paciente hemodinamicamente estável, sem arritmias e sem disfunção ventricular importante, a ressonância magnética cardíaca é o exame inicial de escolha; a biópsia endomiocárdica fica reservada para apresentações fulminantes/instáveis ou quando a confirmação histológica tiver impacto terapêutico imediato.
Tema central: Miopericardite estável
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque troponina elevada isoladamente não é indicação automática de biópsia endomiocárdica. A base reserva o procedimento para gravidade clínica ou necessidade de definição etiológica com impacto terapêutico urgente, como choque, insuficiência cardíaca aguda com disfunção ventricular, arritmias malignas ou bloqueios importantes. O enunciado descreve estabilidade hemodinâmica, ausência de arritmias e ECO sem disfunção ventricular importante.
B
Errada
Está errada porque propõe cinecoronariografia universal baseada apenas na troponina, ignorando o contexto clínico e eletrocardiográfico. A base afirma que a troponina elevada em miocardite/miopericardite reflete lesão miocitária inflamatória e não obriga investigação coronariana invasiva em todos os casos. Aqui há baixa probabilidade pré-teste de doença coronariana aterosclerótica, além de padrão típico de pericardite no ECG, não de IAM com supra territorial.
C
Errada
Está errada porque tomografia de coronárias não é exame obrigatório em todo paciente jovem com dor torácica típica de pericardite. O exame inicial deve responder à principal hipótese diagnóstica do caso, que é inflamação miocárdica/pericárdica, e a base define a RMC como o método de escolha para isso. A tomografia coronária pode ter papel em contextos selecionados de dúvida coronariana, mas não como obrigação universal no cenário descrito.
D
Errada
Está errada porque a queda da troponina em 24–48 horas não substitui a caracterização diagnóstica por imagem avançada. A base é explícita ao dizer que biomarcador isolado não define extensão, padrão de lesão, edema ou cicatriz e não estratifica adequadamente o risco. Além disso, ecocardiograma normal não exclui miocardite; a RMC pode mostrar inflamação miocárdica não detectada no ECO.
E
Certa
A alternativa E está correta porque o caso combina dor pericárdica típica, ECG com supra difuso de ST e infra de PR e troponina elevada, configurando síndrome pericárdica com acometimento miocárdico associado. Como o paciente está hemodinamicamente estável, sem arritmias e sem disfunção ventricular importante ao ecocardiograma, a melhor estratégia diagnóstica inicial é a RMC, principal método não invasivo para confirmar inflamação miocárdica e aplicá-la pelos critérios de Lake Louise atualizados, com marcador T2 de edema associado a marcador T1 de lesão inflamatória. A biópsia endomiocárdica é reservada para apresentações fulminantes, com choque, insuficiência cardíaca aguda com disfunção ventricular, arritmias ventriculares malignas, distúrbios de condução importantes ou dúvida etiológica com impacto terapêutico imediato, conforme a estratificação de risco descrita na base.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre troponina elevada e necessidade automática de abordagem invasiva ou coronariana. No caso, a semiologia e o ECG apontam para pericardite com acometimento miocárdico, e a estabilidade clínica desloca a estratégia inicial para RMC, não para biópsia ou coronariografia universal.
Dica para questões semelhantes
- Integre semiologia, ECG, troponina e estabilidade hemodinâmica antes de escolher o exame inicial.
- Em suspeita de miopericardite/perimiocardite estável, pense primeiro em RMC com critérios de Lake Louise atualizados.
- Reserve biópsia endomiocárdica para formas fulminantes, instáveis, com disfunção ventricular, arritmias malignas, distúrbios de condução importantes ou quando a confirmação histológica puder alterar a conduta.
- Não trate troponina elevada como sinônimo automático de síndrome coronariana aguda ou de indicação de exame invasivo.
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