Homem de 81 anos, com fibrilação atrial permanente, escore C...
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Q3834060
Medicina
Homem de 81 anos, com fibrilação atrial permanente, escore CHA₂DS₂-VASc = 5, HAS-BLED = 3, em uso de
varfarina há 6 anos, com TTR documentado de 72%. Apresenta fragilidade clínica definida por múltiplas
comorbidades e histórico de queda sem trauma grave. Função renal preservada.
Qual a recomendação para a terapia anticoagulante nesse caso?
Qual a recomendação para a terapia anticoagulante nesse caso?
Gabarito comentado
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: A alternativa A é a correta porque o paciente tem indicação clara de anticoagulação pela fibrilação atrial com CHA₂DS₂-VASc = 5, sem contraindicação formal, e já apresenta controle adequado com varfarina (TTR de 72%, acima do alvo de bom controle). Pelas diretrizes citadas na base, fragilidade e risco de quedas, isoladamente, não justificam suspender a anticoagulação.
Tema central: Anticoagulação na FA
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa correta se sustenta pela combinação de três dados decisivos: indicação forte de anticoagulação pelo CHA₂DS₂-VASc = 5, ausência de contraindicação formal à terapia e controle adequado com varfarina já documentado por TTR de 72%. O HAS-BLED = 3 exige vigilância e correção de fatores modificáveis de sangramento, mas não revoga a indicação quando o risco de AVC é elevado. Além disso, fragilidade clínica e queda prévia sem trauma grave, isoladamente, não superam o benefício líquido da anticoagulação nesse cenário. Como a varfarina já está funcionando em faixa terapêutica de boa qualidade, não há motivo técnico para suspender nem obrigação de trocar.
B
Errada
O erro médico está em propor dose reduzida de DOAC independentemente da função renal. A redução de dose de apixabana ou rivaroxabana depende de critérios específicos do fármaco e do paciente; não pode ser feita apenas por idade ou fragilidade. Reduzi-la empiricamente pode levar a subanticoagulação e perda de eficácia na prevenção de AVC. Além disso, a preferência geral por DOAC em FA não torna obrigatória a troca em um paciente já estável com varfarina e TTR de 72%.
C
Errada
Fragilidade, por si só, não contraindica anticoagulação em fibrilação atrial. O dado dominante do caso é o alto risco tromboembólico pelo CHA₂DS₂-VASc = 5, e a queda referida foi sem trauma grave, portanto não configura contraindicação formal. Pelas diretrizes citadas na base, risco de quedas e idade não devem, isoladamente, levar à suspensão do anticoagulante.
D
Errada
Na fibrilação atrial isolada, sem outra indicação concomitante informada, associar antiagregante à varfarina aumenta o risco hemorrágico sem acrescentar benefício para prevenção de AVC cardioembólico. Não há, no enunciado, outra indicação vascular formal para essa associação.
E
Errada
Anticoagulação intermitente não é estratégia válida para prevenção tromboembólica na fibrilação atrial permanente. O risco embólico do paciente decorre do risco basal sustentado pelo CHA₂DS₂-VASc e, portanto, a proteção precisa ser contínua. Modular uso de anticoagulante conforme risco de queda não é conduta reconhecida e compromete eficácia sem base técnica.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões frequentes: tratar fragilidade/quedas ou HAS-BLED como motivo para retirar anticoagulação, e confundir a preferência geral por DOAC com obrigação de trocar um paciente já bem controlado com varfarina, ainda por cima em dose reduzida sem critério.
Dica para questões semelhantes
- Em FA, primeiro decida pela necessidade de anticoagulação com base no risco tromboembólico; só depois analise risco hemorrágico.
- HAS-BLED serve para identificar e corrigir risco de sangramento, não para negar automaticamente anticoagulação quando o risco de AVC é alto.
- Se o paciente usa varfarina com TTR acima de 70%, isso conta como bom controle e sustenta manutenção da estratégia.
- Dose reduzida de DOAC só é correta quando os critérios específicos do fármaco estão presentes; redução empírica é erro.
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