Tema central: uveíte anterior crônica associada à AIJ oligoarticular em adolescente ANA+, ativa e sem controle apesar de corticoide tópico e metotrexato (MTX). Esse fenótipo é de alto risco e requer terapia poupadora de corticoide efetiva para prevenir complicações (sinéquias, catarata, glaucoma, edema macular).

Alternativa correta: D – Iniciar adalimumabe SC mantendo o MTX.

Justificativa: Em uveíte de AIJ refratária a MTX e corticoide tópico, o adalimumabe (anti-TNF) é a escada terapêutica preferencial, em associação ao MTX. Evidência de alto nível: ensaio SYCAMORE (NEJM 2017) demonstrou menor falha terapêutica com adalimumabe+MTX vs placebo+MTX. Diretrizes ACR/Arthritis Foundation 2022 e recomendações SHARE (2018) recomendam anti-TNF monoclonal (adalimumabe) como primeira escolha biológica, mantendo o MTX para potencializar eficácia e reduzir imunogenicidade. Após controle inflamatório, o corticoide tópico deve ser desmame gradual para minimizar efeitos adversos.

Análise das incorretas:

A) Infliximabe IV e suspender MTX – O infliximabe é alternativa válida quando falha/contraindicação ao adalimumabe, mas não é a primeira escolha. Além disso, não se deve suspender o MTX, pois sua manutenção reduz formação de anticorpos anti-droga e melhora resposta (ACR 2022, UpToDate).

B) Ciclosporina e suspender corticoide tópico – Ciclosporina isolada tem eficácia inferior aos anti-TNF para uveíte da AIJ. Corticoide tópico não deve ser interrompido abruptamente; deve ser mantido e taper após controle com o biológico (AAO/UpToDate).

C) Cirurgia de catarata – Não há indicação: o caso descreve acuidade 20/40 com inflamação ativa e sinéquias posteriores; cirurgia de catarata é considerada quando há catarata visualmente significativa e o olho permanece quieto por ≥3 meses. Prioridade é controlar a inflamação (AAO Preferred Practice Pattern).

E) Pulsoterapia e implante de dexametasona – Pulsos sistêmicos e implante intravítreo não são primeira linha para uveíte anterior crônica da AIJ. Implantes esteroidais em crianças aumentam risco de catarata e glaucoma e oferecem controle temporário, sem estratégia poupadora adequada; preferir biológico sistêmico (ACR 2022, SHARE 2018).

Estratégia de prova: Identifique o “tripé” que pede biológico: AIJ oligoarticular + ANA positiva + uveíte anterior crônica sem controle em MTX/corticoide. Lembre que o anti-TNF de escolha é adalimumabe (etanercepte é ineficaz para uveíte) e que o MTX deve ser mantido. Sinéquias posteriores indicam inflamação persistente, reforçando a necessidade de escalonamento.

Referências essenciais: ACR/Arthritis Foundation Guideline for JIA-Associated Uveitis (2022); SHARE Recommendations for Uveitis in JIA (2018); Ramanan et al. NEJM 2017 (SYCAMORE); UpToDate e AAO PPP Uveitis.

Gabarito: D

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