Tema central: insuficiência renal aguda (IRA) pré-renal por hipovolemia e interpretação de índices urinários. Na IRA pré-renal, há redução da perfusão renal; o túbulo reabsorve intensamente água e sódio, gerando Na⁺ urinário baixo e urina concentrada.

Justificativa da alternativa correta (C): o paciente tem náuseas e diarreia (perda GI), creatinina agudamente elevada (0,9 → 2,8 mg/dL) e índices compatíveis com IRA pré-renal: Na⁺ urinário = 15 mEq/L (tipicamente <20 mEq/L) e osmolalidade urinária = 520 mOsm/kg (habitualmente >500 mOsm/kg). Esses achados refletem retenção renal de sódio e água para manter volemia. Logo, a causa mais provável é hipovolemia por perda gastrointestinal.

Estratégia de prova: ao ver NaU baixo + OsmU alta, pense em pré-renal. Se estivesse em uso de diurético (pegadinha frequente), o NaU pode subir; nesse cenário, prefira FeUreia <35% como marcador de pré-renal.

Por que as demais estão incorretas?

A) Necrose tubular aguda (NTA): típico de injúria tubular intrínseca. Espera-se NaU > 40 mEq/L, OsmU < 350 mOsm/kg, cilindros granulosos “muddy brown” e frequentemente FeNa > 2%. O padrão do caso é o oposto, favorecendo pré-renal (KDIGO; Harrison’s; UpToDate).

B) Nefrite intersticial alérgica (NIA): costuma ter história de fármacos (beta-lactâmicos, AINEs, IBP), com febre, rash, eosinofilia e piúria/hematúria. Os índices urinários não são de retenção ávida de sódio como aqui; o quadro clínico também não sugere hipersensibilidade medicamentosa.

D) Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP): apresenta hematúria com cilindros hemáticos, proteinúria significativa, hipertensão/edema e queda rápida da TFG. Os índices do caso indicam adaptação pré-renal e não inflamação glomerular.

Conduta prática (resumo):

- Reposição volêmica com cristaloide isotônico (ex.: SF 0,9%), reavaliando sinais vitais, diurese e creatinina em 24–48 h.

- Suspender nefrotóxicos (AINEs, IECA/BRAs se instáveis, contrastes) e corrigir perdas GI (antidiarreicos, hidratação, investigação etiológica).

- Monitorar eletrólitos, diurese e evolução da creatinina. Falha de resposta sugere progressão para NTA.

Fundamentação científica: Diretriz KDIGO para AKI; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Acute kidney injury: diagnostic approach). Todos apontam que NaU baixo e OsmU alta indicam pré-renal por hipoperfusão, compatível com perda GI.

Gabarito: C) Hipovolemia por perda gastrointestinal.

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