Mulher de 31 anos procura o pronto-socorro ginecológico com ...

Próximas questões
Com base no mesmo assunto
Q3792397
Medicina Ginecologia e Obstetrícia ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792397 Medicina
Mulher de 31 anos procura o pronto-socorro ginecológico com queixa de atraso menstrual de 6 semanas, associado a sangramento vaginal discreto de cor vermelho-escuro há 3 dias e dor em baixo ventre à esquerda de intensidade leve a moderada, tipo "fisgada", com piora nas últimas 12 horas. Nega tonturas, síncope ou sangramento volumoso. Refere teste de gravidez de farmácia positivo há 1 semana. Última menstruação há 45 dias (DUM confiável, ciclos regulares de 28-30 dias). G2P0A1: gestação anterior há 3 anos resultou em aborto espontâneo com 8 semanas, tratado com curetagem uterina sem intercorrências. Antecedente de salpingite tratada há 5 anos (internação hospitalar, antibioticoterapia EV por 7 dias). Nega DIU atual ou prévio. Parceiro fixo há 2 anos. Nega alergias medicamentosas conhecidas. Ao exame físico: paciente em regular estado geral, consciente, orientada, sem palidez significativa. PA: 115/70 mmHg, FC: 82 bpm, Tax: 36,5 °C. Abdome: plano, ruídos hidroaéreos presentes, levemente doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal (Blumberg negativo), sem massas palpáveis. Exame especular: sangramento vaginal discreto em pequena quantidade, vermelho-escuro, sem coágulos, colo fechado. Toque vaginal: útero de volume normal, amolecido, colo fechado, anexo esquerdo discretamente doloroso à mobilização, sem massas palpáveis definidas, fundo de saco posterior livre (sem abaulamento ou dor intensa). 

Exames laboratoriais: β-hCG quantitativo: 2.850 mUI/mL Hemograma: Hb 12,8 g/dL, Ht 38%, leucócitos 8.200/mm³, plaquetas 268.000/mm³ Tipagem sanguínea: A negativo Progesterona sérica: 8,2 ng/mL

Ultrassonografia transvaginal: Útero: volume normal (60 cm³), endométrio espessado (12 mm, trilaminar), cavidade uterina vazia, sem saco gestacional intrauterino visível Anexo direito: ovário direito normal (8 cm³), sem massas. Anexo esquerdo: imagem anecoica arredondada para-anexial esquerda medindo 2,8 x 2,2 cm, com halo hiperêmico ao Doppler colorido, sem embrião visível no interior (compatível com saco gestacional extra-uterino). Líquido livre na cavidade pélvica: ausente Fundo de saco de Douglas: livre.

Considerando o diagnóstico de gravidez ectópica íntegra e as opções terapêuticas disponíveis, qual a melhor conduta?
Alternativas

Gabarito comentado

Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores

Gabarito: C

Fundamento decisivo: Os protocolos oficiais indicados na base admitem tratamento conservador medicamentoso na gravidez ectópica íntegra quando a paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de rotura, sem líquido livre, com massa anexial pequena, sem atividade cardíaca embrionária, β-hCG inferior a 5.000 mUI/mL e sem contraindicações relevantes; como o caso descreve exatamente esse quadro e a paciente é Rh negativo não imunizada, a melhor conduta é metotrexato 50 mg/m² IM em dose única, com imunoglobulina anti-D e seguimento seriado de β-hCG.

Tema central: Gestação ectópica íntegra
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque transforma critérios de elegibilidade ao metotrexato em suposto fundamento suficiente para conduta expectante. A base afirma que a expectativa é reservada a casos mais selecionados, com β-hCG mais baixo e tendência espontânea de queda. Aqui, com β-hCG de 2.850 mUI/mL e ectópica visualizada, a melhor conduta não é observação semanal, mas tratamento medicamentoso conservador.
B
Errada
Está errada porque indica salpingectomia imediata como melhor conduta inicial apesar de inexistirem, no caso, os elementos que deslocam a preferência para cirurgia: instabilidade hemodinâmica, rotura, hemoperitônio, contraindicação ao metotrexato, massa maior, atividade cardíaca embrionária ou impossibilidade de seguimento. O fato de a cirurgia ser definitiva ou permitir confirmação histopatológica não supera a adequação do tratamento clínico neste cenário.
C
Certa
A alternativa C reúne todos os elementos exigidos pelos protocolos apontados na base para o manejo clínico conservador: a paciente está estável, não há sinais de rotura tubária nem hemoperitônio, a ultrassonografia mostra ectópica íntegra sem embrião visível, o β-hCG é 2.850 mUI/mL, abaixo do patamar de 5.000 mUI/mL usado para elegibilidade ao metotrexato, e não há contraindicações clínicas ou laboratoriais descritas. Além disso, por ser Rh negativo, deve receber imunoglobulina anti-D. O seguimento informado na alternativa também está correto: β-hCG nos dias 4 e 7 e, depois, semanalmente até negativação, com orientação de sinais de alerta.
D
Errada
Está errada porque o desejo de preservar fertilidade não torna a salpingostomia a melhor escolha quando a paciente já preenche critérios para tratamento clínico com metotrexato. A base é expressa em que a cirurgia conservadora não prevalece automaticamente sobre o manejo medicamentoso, além de a salpingostomia trazer maior risco de trofoblasto persistente.
E
Errada
Está errada porque combina expectativa inicial com um critério inadequado para laparotomia de urgência. Segundo a base, cirurgia urgente decorre sobretudo de instabilidade, suspeita de rotura, hemoperitônio ou contraindicação ao tratamento conservador. Ascensão isolada do β-hCG em 48 horas, em paciente estável, não impõe laparotomia exploradora de urgência.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre ter β-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, que favorece elegibilidade ao metotrexato, e imaginar que isso, por si só, torna a conduta expectante a melhor opção; também cobrou a lembrança da imunoglobulina anti-D na paciente Rh negativo.
Dica para questões semelhantes
  • Primeiro verifique se há estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais de rotura; sem isso, a lógica muda para abordagem cirúrgica.
  • Não confunda critério de candidatar-se ao metotrexato com critério bastante para conduta expectante; expectativa exige seleção mais restrita.
  • Em ectópica íntegra com β-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, sem batimentos embrionários e sem contraindicações, o metotrexato costuma ser a melhor resposta.
  • Se a paciente for Rh negativo não imunizada, lembre da imunoglobulina anti-D independentemente da via terapêutica.

Clique para visualizar este gabarito

Visualize o gabarito desta questão clicando no botão abaixo

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas