Gestante de 29 anos, G2P1, com 39 semanas e 3 dias de gestação pela DUM (confirmada por
ultrassonografia do primeiro trimestre), procura o pronto-socorro obstétrico às 6 horas da manhã
referindo perda súbita de líquido claro pela vagina há aproximadamente 8 horas (às 22 h da noite
anterior), que ocorreu enquanto dormia. Relata que acordou com a cama molhada e o líquido continuou
saindo em pequena quantidade ao longo da noite. Nega sangramento vaginal. Refere movimentação
fetal preservada. Nega contrações uterinas regulares, apenas "endurecimento" abdominal esporádico e
indolor. Pré-natal completo sem intercorrências, 9 consultas realizadas, todos os exames normais,
sorologias negativas, grupo sanguíneo B positivo. Cultura para Streptococcus agalactiae (GBS)
realizada com 36 semanas: positiva. Gestação anterior há 4 anos: parto vaginal a termo, RN 3.400g,
sem complicações. Nega alergias medicamentosas. Ao exame físico: paciente em bom estado geral,
afebril. PA: 118/74 mmHg, FC: 78 bpm, Tax: 36,7 °C. AU: 36 cm, feto único em situação longitudinal,
apresentação cefálica, dorso à direita. BCF: 138 bpm. Útero normotônico, sem contrações palpáveis
no momento do exame.
Exame especular: Perda de líquido claro pelo orifício cervical externo, que se acentua com manobra
de Valsalva. pH vaginal (teste com papel de nitrazina): positivo (azul - pH alcalino 6,0). Teste de
cristalização (esfregaço de fundo de saco vaginal em lâmina): positivo (padrão em "samambaia" ou
"folha de samambaia"). Colo fechado ao exame visual, sem sangramento.
Toque vaginal: Colo posterior, 1 cm de dilatação, 30% de apagamento, consistência firme,
apresentação cefálica móvel, plano -3 de De Lee. Confirma saída de líquido durante o exame.
Cardiotocografia: BCF basal 135-140 bpm, variabilidade moderada, 3 acelerações em 20 minutos,
sem desacelerações. Sem contrações uterinas.
Ultrassonografia obstétrica: Feto único, apresentação cefálica, biometria compatível com 39
semanas, peso estimado 3.200g (percentil 50), índice de líquido amniótico: 4,8 cm (oligoidrâmnio
moderado - normal: 8-24 cm), placenta grau II posterior, sem alterações.Considerando o diagnóstico de rotura prematura de membranas a termo e as recomendações atuais,
qual a conduta mais adequada?

Question

Gestante de 29 anos, G2P1, com 39 semanas e 3 dias de gestação pela DUM (confirmada por
ultrassonografia do primeiro trimestre), procura o pronto-socorro obstétrico às 6 horas da manhã
referindo perda súbita de líquido claro pela vagina há aproximadamente 8 horas (às 22 h da noite
anterior), que ocorreu enquanto dormia. Relata que acordou com a cama molhada e o líquido continuou
saindo em pequena quantidade ao longo da noite. Nega sangramento vaginal. Refere movimentação
fetal preservada. Nega contrações uterinas regulares, apenas "endurecimento" abdominal esporádico e
indolor. Pré-natal completo sem intercorrências, 9 consultas realizadas, todos os exames normais,
sorologias negativas, grupo sanguíneo B positivo. Cultura para Streptococcus agalactiae (GBS)
realizada com 36 semanas: positiva. Gestação anterior há 4 anos: parto vaginal a termo, RN 3.400g,
sem complicações. Nega alergias medicamentosas. Ao exame físico: paciente em bom estado geral,
afebril. PA: 118/74 mmHg, FC: 78 bpm, Tax: 36,7 °C. AU: 36 cm, feto único em situação longitudinal,
apresentação cefálica, dorso à direita. BCF: 138 bpm. Útero normotônico, sem contrações palpáveis
no momento do exame.
Exame especular: Perda de líquido claro pelo orifício cervical externo, que se acentua com manobra
de Valsalva. pH vaginal (teste com papel de nitrazina): positivo (azul - pH alcalino > 6,0). Teste de
cristalização (esfregaço de fundo de saco vaginal em lâmina): positivo (padrão em "samambaia" ou
"folha de samambaia"). Colo fechado ao exame visual, sem sangramento.
Toque vaginal: Colo posterior, 1 cm de dilatação, 30% de apagamento, consistência firme,
apresentação cefálica móvel, plano -3 de De Lee. Confirma saída de líquido durante o exame.
Cardiotocografia: BCF basal 135-140 bpm, variabilidade moderada, 3 acelerações em 20 minutos,
sem desacelerações. Sem contrações uterinas.
Ultrassonografia obstétrica: Feto único, apresentação cefálica, biometria compatível com 39
semanas, peso estimado 3.200g (percentil 50), índice de líquido amniótico: 4,8 cm (oligoidrâmnio
moderado - normal: 8-24 cm), placenta grau II posterior, sem alterações.Considerando o diagnóstico de rotura prematura de membranas a termo e as recomendações atuais,
qual a conduta mais adequada? Alternativa A: Conduta expectante ambulatorial, orientar repouso domiciliar, retornar se febre, sangramento ou
contrações regulares, aguardar início espontâneo do trabalho de parto por até 7 dias, já que a maioria
entra em trabalho de parto espontaneamente. Ou Alternativa B: Internação hospitalar, antibioticoprofilaxia com ampicilina 2g EV 6/6h, tocólise com nifedipina
para evitar trabalho de parto e reduzir risco de infecção ascendente, aguardar 48 horas para reavaliação. Ou Alternativa C: Indução imediata do trabalho de parto com ocitocina endovenosa, antibioticoprofilaxia intraparto
para Streptococcus agalactiae (penicilina cristalina ou ampicilina EV), monitorização contínua,
considerando que a rotura de membranas ocorreu há 8 horas e o risco de infecção aumenta com o
tempo. Ou Alternativa D: Cesariana eletiva imediata, considerando que a rotura de membranas há 8 horas com colo
desfavorável (Bishop baixo) contraindica indução do trabalho de parto pelo alto risco de
corioamnionite e falha de indução. Ou Alternativa E: Indução do trabalho de parto apenas se a paciente desenvolver febre (≥ 38°C) ou leucocitose (>
15.000/mm³), caso contrário manter conduta expectante com monitorização ambulatorial diária por até
96 horas.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Indução imediata do trabalho de parto com ocitocina endovenosa, antibioticoprofilaxia intraparto
para Streptococcus agalactiae (penicilina cristalina ou ampicilina EV), monitorização contínua,
considerando que a rotura de membranas ocorreu há 8 horas e o risco de infecção aumenta com o
tempo. Gabarito: CFundamento decisivo: FEBRASGO. Protocolo de Obstetrícia n. 18/2024 - Rotura prematura de membranas ovulares: "Na gestação de termo, indica-se indução de parto ou interrupção da gravidez por via alta se indicada, além do uso de antibioticoterapia específica para EGB, se cultura positiva ou se não houver resultado disponível de cultura específica realizada após 36 semanas nas condições que denotam maior risco de sepse neonatal por esse agente (mais de 18 horas de rotura de membranas, em trabalho de parto pré-termo, temperatura superior a 37,8°C, antecedentes de neonato com infecção por EGB)." No caso, trata-se de RPM a termo, sem trabalho de parto instalado, com cultura para GBS/EGB positiva; por isso, a conduta indicada é resolução da gestação por indução do parto com antibioticoprofilaxia intraparto.Tema central: RPM a termoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe conduta expectante ambulatorial por até 7 dias em RPM a termo. A base afirma que, no termo, a conduta indicada é ativa, com indução/resolução do parto, e não espera prolongada. Além disso, a alternativa ignora a necessidade de antibioticoprofilaxia específica diante da cultura positiva para EGB.BErradaEstá errada porque usa tocólise com nifedipina para adiar o parto por 48 horas, e a base é expressa em que tocólise não constitui conduta adequada na RPM a termo para postergar o parto. O critério decisivo aqui é que, no termo, a orientação é resolução da gestação, não adiamento.CCertaA alternativa C é a correta porque aplica a regra da RPM a termo com GBS positivo: induzir o parto e realizar antibioticoprofilaxia intraparto. A própria base também prevê que, em gestações a termo, a indução do parto é frequentemente considerada para reduzir o risco de infecção, enquanto a conduta expectante fica reservada à rotura prematura de membranas de gestação pré-termo. Além disso, a cultura positiva impõe antibioticoterapia específica para estreptococo do grupo B.DErradaEstá errada porque transforma colo desfavorável e RPM de 8 horas em indicação de cesariana imediata. A base exclui essa conclusão: RPM a termo com Bishop baixo não contraindica indução, e a via alta só se justifica por indicação obstétrica própria. Não há, nos dados fornecidos, indicação obstétrica autônoma para cesariana.EErradaEstá errada porque condiciona a indução ao aparecimento de febre ou leucocitose e admite expectância por até 96 horas. Esse critério contraria a regra da base para RPM a termo, que é conduta ativa, sem aguardar sinais infecciosos para só então intervir. Também desconsidera que a cultura para EGB já é positiva, o que por si impõe antibioticoprofilaxia intraparto.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre RPM pré-termo, em que pode haver conduta expectante, e RPM a termo, em que a base indica indução/resolução do parto; também tentou induzir o erro de achar que GBS positivo só exige antibiótico após 18 horas de bolsa rota ou que Bishop baixo impõe cesariana.Dica para questões semelhantesEm RPM a termo, a chave é separar da RPM pré-termo: no termo, a base aponta conduta ativa com indução/resolução do parto.Se a cultura para EGB/GBS vier positiva, a profilaxia intraparto é devida independentemente de ainda não haver 18 horas de bolsa rota.Colo desfavorável não equivale a contraindicação de indução; cesariana depende de indicação obstétrica própria.Tocólise para adiar o parto não é a conduta adequada na RPM a termo.

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Gestante de 29 anos, G2P1, com 39 semanas e 3 dias de gestaç...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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