Gestante de 32 anos, G1P0, com 31 semanas e 4 dias de gestaç...

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Q3792393
Medicina Ginecologia e Obstetrícia ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792393 Medicina
Gestante de 32 anos, G1P0, com 31 semanas e 4 dias de gestação, é encaminhada do pré-natal de alto risco para avaliação em centro terciário devido à suspeita de restrição de crescimento intrauterino (CIUR). Relata pré-natal iniciado no primeiro trimestre, ultrassonografia inicial com idade gestacional confirmada. Nega comorbidades maternas. Não fuma, não usa drogas. História familiar: mãe hipertensa. Às 28 semanas, ultrassom morfológico evidenciou peso fetal estimado no percentil 8 (440 g abaixo do esperado) com relação céfalo-abdominal aumentada. Novo ultrassom com 30 semanas confirmou peso no percentil 5 com estagnação do crescimento. Paciente assintomática, nega sangramento, perda de líquido, contrações ou redução de movimentos fetais. Ao exame físico: PA: 125/78 mmHg, FC: 76 bpm, IMC: 21 kg/m². Altura uterina: 26 cm (abaixo do percentil 10 para idade gestacional). BCF: 148 bpm. Movimentação fetal presente. Exames laboratoriais maternos: hemograma, função renal, função hepática, proteinúria 24 h: todos normais. Sorologias (TORCHS): IgG positivo para toxoplasmose e rubéola, IgM negativo. CMV e sífilis: negativos. Ultrassonografia obstétrica (31 semanas e 4 dias):

•Biometria fetal: DBP: 74 mm (percentil 20), CC: 274 mm (percentil 15), CA: 228 mm (percentil 3), CF: 53 mm (percentil 8)
•Peso fetal estimado: 1.280 g (percentil 3 - abaixo de 2 desvios-padrão)
•Relação CC/CA: 1,20 (aumentada - normal < 1,0 após 32 semanas)
•Índice de líquido amniótico: 6,2 cm (reduzido - normal 8-24 cm)
•Placenta: grau II, localização fúndica
•Anatomia fetal: sem malformações detectadas
•Dopplervelocimetria: 
oSístole: Pico de velocidade normal (fluxo anterógrado)
oDiástole: AUSENTE - o fluxo retorna completamente à linha de base (diástole zero)
oÍndice de Pulsatilidade (IP): 2,8 (muito elevado - normal < 1,2 no 3º trimestre)
oÍndice de Resistência (IR): 1,0 (muito elevado - normal < 0,6-0,7)
oRelação S/D: Infinita (diástole = 0) 

•Outros Dopplers realizados:
oArtéria cerebral média: IP 1,2 (normal: 1,4-1,8) - vasodilatação cerebral (centralização)
oRelação cerebroplacentária: 0,43 (< 1,0 - anormal, confirma centralização fetal)
oDucto venoso: onda "a" positiva (normal)

•Cardiotocografia: BCF basal 145 bpm, variabilidade moderada, 2 acelerações em 20 minutos, sem desacelerações (reativa).

Considerando o quadro de CIUR grave com os achados dopplervelocimétricos apresentados, qual a conduta mais adequada?
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: A base decisiva é a diretriz ISUOG 2020 para restrição de crescimento fetal precoce: em FGR grave, a artéria umbilical com fluxo diastólico ausente exige vigilância intensiva em centro terciário, mas a interrupção imediata é reservada à piora hemodinâmica, sobretudo alterações do ducto venoso ou da cardiotocografia. Neste caso, a diástole zero na artéria umbilical coexistindo com ducto venoso de onda a positiva e CTG reativa indica comprometimento importante, porém ainda não terminal.

Tema central: FGR precoce grave
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque reduz indevidamente a intensidade da vigilância em um FGR precoce grave com diástole zero, centralização e oligodrâmnio. O critério decisivo não é aguardar 'reversão espontânea' do fluxo nem fixar 34 semanas como ponto automático de parto. Pela base, a evolução que define a conduta é a piora hemodinâmica fetal, especialmente alteração do ducto venoso, progressão para diástole reversa ou CTG não tranquilizadora. Tratar esse quadro como seguimento apenas com Doppler 2x/semana e espera protocolar subestima uma insuficiência placentária grave.
B
Errada
Está errada porque diástole zero na artéria umbilical não equivale, isoladamente, a insuficiência placentária terminal nem impõe cesariana imediata em todo caso. O enunciado traz exatamente os achados que afastam descompensação terminal naquele momento: ducto venoso com onda a positiva e cardiotocografia reativa, sem desacelerações. Pela base, isso permite manejo expectante curto com vigilância intensiva e corticoterapia para reduzir morbidade da prematuridade. O erro da alternativa é ignorar o papel do ducto venoso e da CTG na temporização do parto no FGR precoce.
C
Certa
A alternativa C é a melhor entre as oferecidas porque contempla corticoterapia antenatal, internação e monitorização intensiva, que são as medidas indicadas quando o parto antes de 34 semanas é provável. Os gatilhos de interrupção descritos nela também estão alinhados ao cenário de progressão da insuficiência placentária, especialmente se houver fluxo reverso na artéria umbilical, alteração do ducto venoso ou CTG não tranquilizadora.
D
Errada
Está errada porque não há evidência de anemia fetal. A alteração da artéria cerebral média descrita no caso é de vasodilatação cerebral por centralização, isto é, redistribuição hemodinâmica por hipóxia crônica, e não o padrão usado para documentar anemia fetal. Além disso, toda a fisiopatologia apresentada aponta para insuficiência placentária: peso no percentil 3, parada de crescimento, relação CC/CA aumentada, oligodrâmnio e Doppler umbilical com diástole zero. Propor transfusão intrauterina nesse contexto é tecnicamente inadequado e potencialmente perigoso.
E
Errada
Está errada porque a decisão imediata da questão não depende de investigação etiológica invasiva, e sim do estado hemodinâmico fetal e da temporização do parto. O padrão descrito favorece insuficiência placentária como mecanismo dominante: FGR assimétrico, centralização, oligodrâmnio e Doppler umbilical gravemente alterado, com anatomia fetal sem malformações e sorologias maternas sem evidência de infecção aguda. A alternativa também erra ao afirmar que essa investigação 'contraindicaria prolongamento da gestação', o que não decorre da base. Neste cenário, priorizar amniocentese em vez de monitorização intensiva desvia do critério obstétrico decisivo.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre diástole zero e sofrimento fetal terminal: o Doppler umbilical é gravemente alterado, mas o ducto venoso normal e a CTG reativa mostram que ainda não é caso de interrupção imediata, e sim de vigilância intensiva com preparo para provável parto prematuro.
Dica para questões semelhantes
  • Em FGR precoce, não decida o parto só pela artéria umbilical: integre ducto venoso e cardiotocografia para definir se há descompensação terminal.
  • Diástole zero em artéria umbilical é achado grave que pede internação e monitorização intensiva, mas não significa automaticamente cesariana imediata se DV e CTG estão preservados.
  • Antes de 34 semanas, se o parto é provável e ainda não há sinal terminal, a conduta correta costuma combinar corticoterapia antenatal e vigilância seriada em centro terciário.
  • Centralização fetal confirma adaptação à insuficiência placentária; o gatilho de interrupção é a progressão para deterioração venosa, fluxo reverso ou CTG não tranquilizadora.

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