Gestante de 34 anos, G2P1, com 35 semanas de gestação, é admitida no pronto-socorro com queixa de
dor em hipocôndrio direito de forte intensidade há 6 horas, associada a náuseas e vômitos. Refere
cefaleia occipital intensa e "visão embaçada" há 2 dias. Nega contrações uterinas ou perda de líquido.
Pré-natal irregular, última consulta há 1 mês quando foi diagnosticada hipertensão arterial (PA:
150/100 mmHg) e iniciado metildopa 500 mg 8/8h. Ao exame físico: PA: 170/110 mmHg, FC: 98
bpm, Tax: 37,2 °C. Consciente, orientada, hiperreflexia patelar 3+/4+ com clônus aquileu. Dor intensa
à palpação de hipocôndrio direito. AU: 32 cm, BCF: 152 bpm, tônus uterino normal. Exames
laboratoriais: Hemoglobina: 9,2 g/dL (prévia: 12,1 g/dL há 1 mês), plaquetas: 68.000/mm³, TGO: 198
U/L, TGP: 176 U/L, DHL: 890 U/L, bilirrubina total: 2,8 mg/dL (indireta: 2,1 mg/dL), creatinina: 1,4
mg/dL, proteinúria 24h: 4,2 g. Esfregaço de sangue periférico: esquizócitos presentes. Ultrassonografia
obstétrica: feto único, cefálico, peso estimado 2.100 g (percentil 15), líquido amniótico normal,
placenta grau II de localização fúndica. Considerando o quadro clínico e laboratorial, qual a melhor
conduta?

Question

Gestante de 34 anos, G2P1, com 35 semanas de gestação, é admitida no pronto-socorro com queixa de
dor em hipocôndrio direito de forte intensidade há 6 horas, associada a náuseas e vômitos. Refere
cefaleia occipital intensa e "visão embaçada" há 2 dias. Nega contrações uterinas ou perda de líquido.
Pré-natal irregular, última consulta há 1 mês quando foi diagnosticada hipertensão arterial (PA:
150/100 mmHg) e iniciado metildopa 500 mg 8/8h. Ao exame físico: PA: 170/110 mmHg, FC: 98
bpm, Tax: 37,2 °C. Consciente, orientada, hiperreflexia patelar 3+/4+ com clônus aquileu. Dor intensa
à palpação de hipocôndrio direito. AU: 32 cm, BCF: 152 bpm, tônus uterino normal. Exames
laboratoriais: Hemoglobina: 9,2 g/dL (prévia: 12,1 g/dL há 1 mês), plaquetas: 68.000/mm³, TGO: 198
U/L, TGP: 176 U/L, DHL: 890 U/L, bilirrubina total: 2,8 mg/dL (indireta: 2,1 mg/dL), creatinina: 1,4
mg/dL, proteinúria 24h: 4,2 g. Esfregaço de sangue periférico: esquizócitos presentes. Ultrassonografia
obstétrica: feto único, cefálico, peso estimado 2.100 g (percentil 15), líquido amniótico normal,
placenta grau II de localização fúndica. Considerando o quadro clínico e laboratorial, qual a melhor
conduta? Alternativa A: Interrupção imediata da gestação por via mais rápida (cesariana se colo desfavorável),
administração de sulfato de magnésio para prevenção de convulsões, corticoterapia para maturação
pulmonar fetal se cesariana não for possível nas próximas 24 horas. Ou Alternativa B: Estabilização materna com anti-hipertensivos (hidralazina EV ou nifedipina oral), sulfato de
magnésio, corticoterapia para maturação pulmonar fetal, aguardar 48 horas para término do ciclo de
corticoide e então interromper gestação. Ou Alternativa C: Transferência imediata para UTI, tratamento conservador com anti-hipertensivos, sulfato de
magnésio profilático, transfusão de plaquetas até atingir > 100.000/mm³, postergar parto até 37
semanas se estabilização clínico-laboratorial. Ou Alternativa D: Indução do parto com misoprostol independente das condições cervicais, pois via vaginal é
preferível para reduzir risco de hematoma de ferida operatória em paciente com plaquetopenia. Ou Alternativa E: Plasmaférese de urgência para reversão da hemólise e plaquetopenia, seguida de tratamento
conservador e vigilância fetal rigorosa até atingir maturidade pulmonar fetal (36-37 semanas).

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Interrupção imediata da gestação por via mais rápida (cesariana se colo desfavorável),
administração de sulfato de magnésio para prevenção de convulsões, corticoterapia para maturação
pulmonar fetal se cesariana não for possível nas próximas 24 horas. Gabarito: AFundamento decisivo: FEBRASGO. Protocolo Obstetrícia nº 20/2024 – Síndrome HELLP: "5. Programar resolução da gestação independentemente da idade gestacional ."Tema central: Síndrome HELLPAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a correta porque o caso descreve pré-eclâmpsia grave com síndrome HELLP, quadro em que a gestação deve ser resolvida sem conduta expectante. Além disso, a estabilização materna é mandatória com sulfato de magnésio, conforme a base: "Assim sendo, o sulfato de magnésio (MgSO4) deve ser incluído nessa questão, pois reconhecidamente é a melhor alternativa para prevenir e tratar eclâmpsia." Também é compatível com a base a definição da via de parto conforme a segurança obstétrica, pois "Entretanto, em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, muitas vezes nos vemos em situações pouco seguras para aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo a cesárea justificável."BErradaEstá errada porque impõe aguardar 48 horas para completar corticoterapia antes da interrupção da gestação. Na HELLP, a regra da base é a resolução imediata da gestação independentemente da idade gestacional, sem postergação obrigatória para esse fim.CErradaEstá errada porque propõe tratamento conservador e postergação até 37 semanas, o que contraria a necessidade de resolução imediata da gestação na HELLP. Também erra ao exigir plaquetas acima de 100.000/mm³ como condição para o parto.DErradaEstá errada porque transforma a indução vaginal com misoprostol em regra obrigatória independentemente das condições cervicais. A base afirma que a via de parto depende da indicação obstétrica e que a cesárea é justificável em caso de deterioração clínica/laboratorial e colo desfavorável.EErradaEstá errada porque propõe plasmaférese de urgência e tratamento conservador até 36-37 semanas, o que não corresponde à conduta da HELLP obstétrica típica. A base central é estabilização materna e resolução da gestação, não postergação.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre duas ideias verdadeiras em abstrato, mas inaplicáveis aqui como regra de espera: benefício potencial da corticoterapia antenatal e preferência relativa por parto vaginal. Na HELLP com deterioração materna, nenhuma delas autoriza conduta expectante; o critério que resolve a questão é a necessidade de resolução imediata da gestação, com via definida pela segurança obstétrica.Dica para questões semelhantesSe o quadro trouxer hipertensão grave, sintomas neurológicos, dor em hipocôndrio direito, hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia, pense em HELLP e descarte conduta expectante prolongada.Em HELLP, a pergunta principal não é se dá para esperar o corticoide completar; a regra da base é resolver a gestação independentemente da idade gestacional.Não trate a via vaginal como obrigatória: em deterioração clínico-laboratorial e colo desfavorável, a cesariana é justificável.Plaquetopenia importante não significa adiar o parto até normalização ampla; significa ajustar a estratégia anestésico-cirúrgica se a cesariana for indicada.

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Gestante de 34 anos, G2P1, com 35 semanas de gestação, é adm...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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