Paciente de 42 anos, nuligesta, procura
atendimento referindo nódulo palpável em mama
direita há 4 meses, com crescimento progressivo.
Nega dor, descarga papilar ou alterações
cutâneas. História familiar negativa para câncer
de mama. Ao exame físico: nódulo de
aproximadamente 5 cm em QSL de mama
direita, móvel, bem delimitado, consistência
fibroelástica, indolor. Linfonodo axilar palpável
de 1 cm, móvel. Mamografia: nódulo ovalado,
circunscrito, de alta densidade, medindo 52 mm,
sem microcalcificações, BI-RADS 3.
Ultrassonografia: nódulo sólido, ovalado,
hipoecoico, heterogêneo, com algumas fendas
internas, bem delimitado, medindo 54 x 38 x 42
mm, sem sombra acústica. Vascularização
periférica e central ao Doppler. Linfonodo axilar
reacional. Core biopsy guiada por ultrassom: neoplasia fibroepitelial de baixo grau, estroma
hipercelular, mitoses 3/10 CGA, sem atipias
epiteliais, margens não avaliáveis. Imunohistoquímica: Ki-67 15%. Considerando o
diagnóstico anatomopatológico e as
características clínicas, qual a conduta mais
adequada?

Question

Paciente de 42 anos, nuligesta, procura
atendimento referindo nódulo palpável em mama
direita há 4 meses, com crescimento progressivo.
Nega dor, descarga papilar ou alterações
cutâneas. História familiar negativa para câncer
de mama. Ao exame físico: nódulo de
aproximadamente 5 cm em QSL de mama
direita, móvel, bem delimitado, consistência
fibroelástica, indolor. Linfonodo axilar palpável
de 1 cm, móvel. Mamografia: nódulo ovalado,
circunscrito, de alta densidade, medindo 52 mm,
sem microcalcificações, BI-RADS 3.
Ultrassonografia: nódulo sólido, ovalado,
hipoecoico, heterogêneo, com algumas fendas
internas, bem delimitado, medindo 54 x 38 x 42
mm, sem sombra acústica. Vascularização
periférica e central ao Doppler. Linfonodo axilar
reacional. Core biopsy guiada por ultrassom: neoplasia fibroepitelial de baixo grau, estroma
hipercelular, mitoses 3/10 CGA, sem atipias
epiteliais, margens não avaliáveis. Imunohistoquímica: Ki-67 15%. Considerando o
diagnóstico anatomopatológico e as
características clínicas, qual a conduta mais
adequada? Alternativa A: Seguimento clínico e ultrassonográfico
trimestral por 2 anos, pois tumor filodes de baixo
grau tem comportamento benigno e baixo risco
de recidiva se completamente ressecado. Ou Alternativa B: Exérese cirúrgica ampla da lesão com
margem de segurança de pelo menos 1 cm, sem
abordagem axilar, seguida de acompanhamento
clínico e radiológico semestral. Ou Alternativa C: Mastectomia simples sem linfadenectomia
axilar, considerando o tamanho tumoral (> 5 cm)
e o risco de recidiva local mesmo em tumores de
baixo grau. Ou Alternativa D: Exérese da lesão com margem mínima de 2-
3 mm (similar ao fibroadenoma), sem
necessidade de margens amplas, seguida de
radioterapia adjuvante na mama. Ou Alternativa E: Quimioterapia neoadjuvante com esquema
tipo sarcoma (ifosfamida + doxorrubicina) para
redução tumoral antes da cirurgia, considerando
o tamanho e componente estromal hipercelular.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Exérese cirúrgica ampla da lesão com
margem de segurança de pelo menos 1 cm, sem
abordagem axilar, seguida de acompanhamento
clínico e radiológico semestral. Gabarito: BFundamento decisivo: No tumor filodes mamário de baixo grau ressecável, a conduta padrão é a exérese cirúrgica com margens livres/adequadas, com abordagem axilar não rotineira; reservam-se a mastectomia e outras medidas apenas às situações em que não seja possível obter margens adequadas com preservação da mama. No caso, a neoplasia fibroepitelial é compatível com tumor filodes, a lesão é grande e progressiva, e o linfonodo axilar foi descrito como reacional, o que conduz à ressecção ampla sem esvaziamento axilar.Tema central: Tumor filodes mamárioAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a base afasta seguimento isolado diante de lesão grande, sólida, progressiva e com core biopsy compatível com tumor filodes. A regra aplicável ao tumor filodes ressecável é excisão cirúrgica, não observação clínica e ultrassonográfica.BCertaA alternativa B reproduz a conduta terapêutica padrão indicada pela base para tumor filodes de baixo grau: exérese cirúrgica ampla com margens livres adequadas, sendo a referência clássica examinadora de margem de segurança de cerca de 1 cm. Também acerta ao afastar abordagem axilar rotineira, porque o comprometimento linfonodal é incomum e o próprio enunciado qualifica o linfonodo como reacional. O ponto decisivo é a ressecção ampla com ausência de cirurgia axilar de rotina.CErradaEstá errada porque o tamanho tumoral superior a 5 cm, por si só, não impõe mastectomia. Pela base, a mastectomia é exceção, indicada apenas quando não se consegue obter margens adequadas com preservação mamária. Aqui, o enunciado não demonstra impossibilidade técnica de exérese ampla conservadora.DErradaEstá errada por dois motivos jurídicos definidos na base: tumor filodes não deve ser manejado com margens exíguas como fibroadenoma, pois a referência examinadora é exérese ampla com margens adequadas; além disso, radioterapia adjuvante não constitui conduta-padrão em tumor filodes de baixo grau ressecável.EErradaEstá errada porque quimioterapia neoadjuvante com esquema tipo sarcoma não é conduta padrão para tumor filodes de baixo grau localizado e ressecável. A base é expressa em negar essa indicação rotineira nesse cenário.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre imagem sugestiva de lesão benigna/BI-RADS 3 e fibroadenoma, de um lado, e o dado decisivo da biópsia com crescimento progressivo, de outro; também tentou induzir erro com a ideia de que tamanho >5 cm gera mastectomia automática e de que linfonodo palpável exige abordagem axilar.Dica para questões semelhantesSe a biópsia vier compatível com tumor filodes e a lesão for grande ou progressiva, pense primeiro em ressecção cirúrgica ampla, não em observação.Em tumor filodes, não transfira automaticamente a lógica do fibroadenoma: as margens exigidas são mais amplas.Tamanho tumoral elevado não basta, sozinho, para indicar mastectomia; verifique se há impossibilidade de obter margens adequadas com cirurgia conservadora.Axila, em regra, não é abordada rotineiramente no tumor filodes, sobretudo quando o linfonodo é descrito como reacional.

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Paciente de 42 anos, nuligesta, procura atendimento referin...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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