Paciente de 38 anos, nuligesta, diagnosticada com carcinoma...

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Q3792379
Medicina Mastologia , Cirurgia Geral , Oncologia ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792379 Medicina
Paciente de 38 anos, nuligesta, diagnosticada com carcinoma ductal invasor de mama esquerda. Ao exame físico inicial: tumor de 7 cm em QSL, com retração cutânea, linfonodo axilar palpável de 3 cm, fixo. Mamografia: massa espiculada de 7,5 cm, BI-RADS 6. Ultrassonografia axilar: linfonodo suspeito de 3,2 cm. Core biopsy do tumor: carcinoma ductal invasor grau 3, RE negativo, RP negativo, HER2 negativo (triplo negativo), Ki-67: 78%. PAAF do linfonodo axilar: positivo para metástase. Estadiamento complementar (TC tórax/abdome, cintilografia óssea): sem metástases à distância. Classificada como estádio IIIB (T3 N1 M0). Submetida a quimioterapia neoadjuvante com 6 ciclos de AC-T (adriamicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Após tratamento, apresenta regressão tumoral significativa: nódulo residual de 1,5 cm, sem fixação cutânea, linfonodo axilar não mais palpável. RM de mama pós-QT: área de realce irregular de 1,8 cm, sem outros focos. Considerando a resposta ao tratamento neoadjuvante e o objetivo de controle locorregional, qual a melhor conduta cirúrgica?
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: B

Fundamento decisivo: PCDT do Câncer de Mama, Ministério da Saúde/Conitec, 2024, item 8.1 Cirurgia: "A maioria das pacientes com câncer de mama em estádios iniciais (I e II) são candidatas à cirurgia conservadora. O tamanho do tumor não é um fator limitante por si só, mas a relação entre o volume da mama e o tamanho do tumor é o fator mais importante. Assim, desde que não haja contraindicações ao procedimento, a cirurgia conservadora deve ser a primeira escolha considerando-se sempre a segurança oncológica com um resultado cosmético adequado." No caso, a boa resposta à neoadjuvância reduziu a lesão residual e permitiu a solução locorregional conservadora; por isso, a alternativa B é a compatível com o gabarito oficial, embora a base também registre tensão quanto ao manejo axilar prévio.

Tema central: Cirurgia conservadora pós-neoadjuvância
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque impõe mastectomia radical modificada apesar de o caso, após neoadjuvância, ter se tornado compatível com cirurgia conservadora segundo a diretriz que a trata como primeira escolha quando houver segurança oncológica. O erro jurídico está no excesso cirúrgico mamário. A parte da reconstrução imediata não é o motivo de invalidade, porque o PCDT dispõe: "A reconstrução de mama pode ser imediata ou tardia. Esse processo decisório deve considerar a vontade da paciente, a disponibilidade da técnica no centro de referência e a necessidade de tratamento local complementar."
B
Certa
A alternativa B é a que melhor se ajusta ao vetor principal da questão: após resposta importante à quimioterapia neoadjuvante, a diretriz oficial prestigia cirurgia conservadora quando houver segurança oncológica, possibilidade de radioterapia complementar e adequação técnica. A base ainda traz que "Uma situação importante quando se indica a cirurgia conservadora é a necessidade da radioterapia adjuvante no parênquima residual." Porém, há tensão técnica relevante: o mesmo PCDT afirma que "A biópsia do linfonodo sentinela é a abordagem apropriada tanto para tumores T1 quanto para T2 com axilas clinicamente negativas. A técnica pode ser empregada nas cirurgias conservadoras e nas mastectomias. As contraindicações absolutas são metástases axilares palpáveis ou confirmadas por citologia/histologia." Assim, a manutenção do gabarito B decorre da leitura adotada pela banca, e não de compatibilidade literal plena com todo o texto normativo.
C
Errada
Está errada porque substitui indevidamente a cirurgia conservadora por mastectomia simples, sem base normativa para tratar a mastectomia como obrigatória após resposta tumoral expressiva. Também erra ao sugerir reconstrução tardia como consequência necessária da radioterapia, o que contraria o PCDT, que admite radioterapia pós-mastectomia "com ou sem reconstrução" e afirma que a reconstrução pode ser imediata ou tardia.
D
Errada
Está errada por três razões específicas: impõe mastectomia radical modificada mesmo com possibilidade de conservação mamária; determina linfadenectomia axilar completa em níveis I, II e III sem suporte obrigatório na base; e afirma que a reconstrução imediata deve ser afastada por causa da radioterapia, o que contraria o PCDT. A base ainda registra, sobre radioterapia pós-mastectomia, que ela deve ser considerada "com ou sem reconstrução", e não como causa automática de proibição da reconstrução imediata.
E
Errada
Está errada porque, embora admita cirurgia conservadora, impõe linfadenectomia axilar completa de rotina, sem respeitar a lógica da alternativa oficial de reservar a dissecção para o caso de sentinela positivo. A divergência decisiva está justamente na desintensificação axilar: a opção E exige esvaziamento completo, enquanto o gabarito oficial trabalha com manejo axilar menos agressivo.
Pegadinha da questão
A banca explorou três confusões: tratar o estágio inicial ao diagnóstico como impeditivo definitivo de cirurgia conservadora mesmo após downstaging pela neoadjuvância, supor que a necessidade de radioterapia obrigue mastectomia ou proíba reconstrução imediata, e ignorar a tensão entre a linha do gabarito oficial na axila e a literalidade do PCDT sobre metástase axilar confirmada.
Dica para questões semelhantes
  • Após neoadjuvância, verifique se houve conversão para cenário tecnicamente conservador; se houver segurança oncológica e possibilidade de radioterapia, a diretriz tende a preferir cirurgia conservadora.
  • Não trate radioterapia como vedação automática à reconstrução imediata; a base expressamente admite reconstrução imediata ou tardia e radioterapia com ou sem reconstrução.
  • No manejo axilar, identifique se a banca está seguindo a lógica de desintensificação pós-neoadjuvância; se estiver, alternativas que impõem esvaziamento axilar rotineiro tendem a estar erradas.
  • Se houver axila previamente positiva por citologia ou histologia, registre a tensão com a literalidade do PCDT sobre contraindicação do sentinela, mas mantenha a leitura aderente ao gabarito oficial quando essa for a linha expressa da base.

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