Paciente de 29 anos, previamente hígida, deu entrada no pro...
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Ano: 2025
Banca:
Avança SP
Órgão:
IAMSPE
Prova:
Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792376
Medicina
Paciente de 29 anos, previamente hígida, deu
entrada no pronto-socorro com quadro de dor
pélvica intensa há 3 dias, febre (38,5 °C), náuseas
e corrimento vaginal fétido há 1 semana. Relata
novo parceiro sexual há 2 meses, não usa
preservativo. Nega gestações prévias, usa
anticoncepcional oral combinado. Ao exame
físico: regular estado geral, descorada +/4, PA:
100/60 mmHg, FC: 110 bpm, Tax: 38,2 °C.
Exame especular: corrimento mucopurulento em
grande quantidade. Toque vaginal: colo uterino
amolecido com dor à mobilização, útero
doloroso, massa palpável e extremamente
dolorosa em anexo direito de aproximadamente
8 cm. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm³ (bastões 12%), PCR: 156 mg/L,
VHS: 68 mm. Ultrassonografia transvaginal:
imagem cística complexa em anexo direito
medindo 7,5 x 6,2 cm, com debris internos e
septações grosseiras, sugestiva de abscesso tuboovariano. Anexo esquerdo normal. Teste de
gravidez negativo. Foi iniciado tratamento com
ceftriaxona 2g IV/dia + doxiciclina 100 mg VO
12/12 h + metronidazol 500 mg IV 8/8 h. Após
72 horas de antibioticoterapia, paciente mantém
febre (38 °C), dor pélvica intensa (EVA 8/10),
sem melhora clínica. Nova ultrassonografia:
abscesso com 8 cm, sem redução dimensional.
Qual a conduta mais adequada neste momento?
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), 2022, item 10.4 e 10.5: "A melhora clínica das pacientes com DIP deverá acontecer nos três primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano. [...] A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou que se rompem. Também está indicada a culdotomia, caso o abscesso ocupe o fundo de saco de Douglas. Em casos particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com punção transabdominal guiada por ultrassonografia." Como a paciente permaneceu febril, com dor intensa e abscesso de 8 cm sem redução após 72 horas, o tratamento exclusivamente clínico ficou superado, sendo adequada a drenagem guiada por imagem com manutenção da antibioticoterapia.
Tema central: Abscesso tubo-ovariano persistente
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta. A base oficial fixa um requisito temporal objetivo: a melhora clínica deve ocorrer nos três primeiros dias após o início do antimicrobiano. Aqui, após 72 horas, a paciente segue febril, com dor intensa e sem redução do abscesso. Portanto, manter apenas a antibioticoterapia por mais 5 a 7 dias contraria o parâmetro do protocolo e ignora a necessidade de mudança de conduta diante da falha clínica.
B
Errada
Incorreta. A base não sustenta que o problema decisivo seja presumida resistência bacteriana a justificar troca empírica para imipenem e vancomicina. O critério resolutivo é outro: abscesso tubo-ovariano organizado, sem resposta clínica em 72 horas, situação em que não basta ampliar antibiótico sem drenagem. Falta suporte, na base, para substituir o esquema e manter tratamento apenas clínico.
C
Certa
A alternativa C corresponde ao fundamento oficial aplicado ao caso: houve falha clínica após 72 horas de antibioticoterapia em paciente com abscesso tubo-ovariano documentado e persistente. O PCDT exige melhora nos três primeiros dias e admite esvaziamento do abscesso por punção guiada por ultrassonografia em casos particulares. Por isso, a conduta adequada é escalonar para abordagem invasiva drenante, sem abandonar o antibiótico, e não insistir apenas em tratamento clínico ou partir diretamente para cirurgia ablativa.
D
Errada
Incorreta. Embora o protocolo mencione laparotomia para massas anexiais não responsivas ou rotas, o gabarito oficial adota leitura conservadora compatível com paciente estável, sem descrição de ruptura, peritonite difusa ou choque séptico. Por isso, laparotomia exploradora com salpingo-ooforectomia direita unilateral é medida mais agressiva e ablativa do que a conduta indicada pela base, que prestigia drenagem guiada por imagem com preservação anatômica sempre que possível.
E
Errada
Incorreta. A base reconhece que abordagem cirúrgica pode ser tecnicamente possível em certos cenários, mas o fundamento oficial não exige videolaparoscopia nem autoriza, como consequência necessária do quadro descrito, a salpingectomia direita. O ponto decisivo era a necessidade de drenagem minimamente invasiva após falha clínica em 72 horas. A alternativa acrescenta ressecção tubária sem indicação obrigatória na base, razão pela qual não é a mais adequada segundo o gabarito oficial.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre duas ideias distintas: reconhecer a falha clínica após 72 horas e concluir, equivocadamente, que isso autoriza apenas prolongar/trocar antibiótico ou partir automaticamente para cirurgia radical. O fundamento oficial exige abordagem invasiva drenante, preferencialmente menos agressiva, em paciente estável.
Dica para questões semelhantes
- Em DIP com abscesso tubo-ovariano, verifique primeiro se houve melhora nos três primeiros dias; sem melhora em 72 horas, não mantenha tratamento exclusivamente clínico.
- Quando a base admitir drenagem guiada por imagem, esse dado afasta a ideia de que a primeira resposta obrigatória seja sempre laparotomia ou ressecção anexial.
- Diante de paciente jovem e estável, sem sinais descritos de ruptura, peritonite generalizada ou choque, desconfie de alternativas cirúrgicas ablativas como primeira escolha.
- Se a alternativa correta divergir da via exata citada no protocolo, foque no núcleo decisivo sustentado pela base: drenagem guiada por imagem com manutenção do antibiótico.
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