Paciente de 34 anos, nuligesta, com história de dismenorrei...
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Ano: 2025
Banca:
Avança SP
Órgão:
IAMSPE
Prova:
Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792373
Medicina
Paciente de 34 anos, nuligesta, com história de
dismenorreia progressiva grave (EVA 9/10)
refratária a anti-inflamatórios e
anticoncepcionais combinados contínuos há 3
anos, dispareunia profunda e disquezia cíclica
intensa. Refere dois episódios de hematoquezia
durante menstruação. Ao exame físico:
espessamento e nodulações dolorosas em fundo
de saco posterior, útero retrovertido e fixo.
Ressonância magnética de pelve: múltiplos
implantes endometrióticos no septo retovaginal,
ligamentos uterossacros espessados e retração do
fundo de saco posterior, além de lesão nodular em parede anterior do retossigmoide (8 cm da
borda anal) medindo 3,5 cm, com envolvimento
da camada muscular própria e alcançando até
camada submucosa, determinando estenose
luminal de aproximadamente 60%.
Endometriomas bilaterais (direito: 4 cm,
esquerdo: 3 cm). Colonoscopia: compressão
extrínseca em retossigmoide com mucosa
íntegra. CA-125: 185 U/mL. Considerando a
complexidade do quadro e as melhores
evidências atuais, qual a conduta mais adequada?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Pelas diretrizes ESHRE 2022 e recomendações ESGE/ESHRE/WES para endometriose profunda, lesão retossigmoide extensa, profunda e estenosante, após falha de tratamento clínico, favorece ressecção segmentar quando a técnica conservadora não é factível; no caso, há nódulo de 3,5 cm a 8 cm da borda anal, com invasão até submucosa, estenose de 60% e doença pélvica multicompartimental refratária, o que sustenta cirurgia completa em equipe multidisciplinar.
Tema central: Endometriose profunda intestinal
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque propõe nova etapa de tratamento hormonal isolado em paciente já refratária ao tratamento clínico padrão e com doença intestinal profunda estenosante. Análogo de GnRH pode aliviar sintomas, mas não corrige de forma confiável a estenose de 60% nem resolve adequadamente a doença fibromuscular avançada do retossigmoide. O erro médico é postergar a cirurgia em quadro anatômico já cirúrgico.
B
Certa
A alternativa correta é a que trata o problema decisivo do caso: endometriose profunda multicompartimental com acometimento retossigmoide volumoso, infiltrativo e estenosante, já refratário a AINEs e anticoncepcional contínuo por 3 anos. Nessa anatomia, o componente fibromuscular e a retração tecidual não costumam ser adequadamente revertidos com terapia hormonal, e técnicas conservadoras intestinais perdem adequação quando a lesão é maior, profunda e com estreitamento luminal importante. Além disso, há endometriomas bilaterais e doença posterior extensa, o que reforça tratamento cirúrgico completo por equipe experiente, incluindo cistectomia dos endometriomas e ressecção das lesões profundas.
C
Errada
Está errada porque shaving é técnica mais compatível com doença superficial ou seromuscular sem estenose importante. O caso traz nódulo de 3,5 cm, infiltração até submucosa e redução luminal relevante, além de doença pélvica posterior extensa. Nesse cenário, shaving aumenta a inadequação técnica e a chance de tratamento incompleto da lesão intestinal.
D
Errada
Está errada porque a ressecção discoide tende a ser opção para lesões unifocais menores e factíveis para excisão localizada em espessura total. Aqui a lesão mede 3,5 cm e causa estenose de 60%, o que desfavorece essa estratégia frente à ressecção segmentar. Além disso, a neurectomia pré-sacral não é a conduta de escolha nas melhores evidências atuais para endometriose profunda complexa e não resolve o componente anatômico intestinal estenosante.
E
Errada
Está errada por dois motivos independentes. Primeiro, histerectomia total com anexectomia bilateral é inadequada em mulher de 34 anos, nuligesta, sem indicação oncológica e sem base no enunciado para abolir a função reprodutiva. Segundo, associa shaving para uma lesão intestinal que, pelo tamanho, profundidade e estenose, não é a melhor candidata a técnica conservadora.
Pegadinha da questão
A banca explora a ideia de que técnicas conservadoras intestinais ou nova supressão hormonal seriam sempre preferíveis. Neste caso, o dado que muda a decisão é anatômico: lesão retossigmoide de 3,5 cm, até submucosa e com estenose de 60%, em doença multicompartimental refratária. Outra confusão real é achar que colonoscopia com mucosa íntegra enfraquece o diagnóstico intestinal, o que não ocorre na endometriose profunda.
Dica para questões semelhantes
- Em endometriose colorretal, primeiro classifique a lesão intestinal pela anatomia: tamanho, profundidade e grau de estenose são os dados que pesam na escolha entre técnica conservadora e ressecção segmentar.
- Falha de tratamento clínico prolongado somada a lesão profunda estenosante desloca a conduta para cirurgia, porque hormonioterapia não costuma reverter a distorção fibromuscular importante.
- Mucosa íntegra na colonoscopia não exclui endometriose intestinal, já que o acometimento costuma ser seroso e muscular.
- Em doença multicompartimental, procure a alternativa que combine tratamento completo das lesões com equipe multidisciplinar e preserve função reprodutiva quando não há indicação de cirurgia ablativa radical.
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