Paciente de 68 anos, 4 gestações e 4 partos vaginais, IMC 2...

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Q3792371
Medicina Ginecologia e Obstetrícia ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792371 Medicina
Paciente de 68 anos, 4 gestações e 4 partos vaginais, IMC 29 kg/m², procura atendimento com queixa de "sensação de bola saindo pela vagina" há 18 meses, com piora progressiva. Refere necessidade de redução digital para evacuar, incontinência urinária aos esforços moderada e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Nega cirurgias pélvicas prévias. Ao exame físico em posição de litotomia com manobra de Valsalva: prolapso da parede vaginal anterior com exteriorização de 4 cm além do hímen, associado a prolapso da cúpula vaginal (pós-histerectomia há 15 anos por miomatose) que atinge 2 cm além do hímen. Parede vaginal posterior sem alterações significativas. Teste do cotonete positivo (ângulo > 30°). Exame urodinâmico: incontinência urinária de esforço sem instabilidade detrusora, ausência de obstrução infravesical. Resíduo pós-miccional: 120 mL. Segundo a classificação POP-Q e considerando o melhor resultado anatômico a longo prazo, qual o procedimento cirúrgico mais adequado?
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: A diretriz oficial admite procedimento anti-incontinência concomitante na cirurgia de correção do prolapso quando há SUI coexistente. No caso, o prolapso apical pós-histerectomia exige a técnica de melhor durabilidade anatômica a longo prazo, que é a sacrocolpopexia com tela sintética; por isso, entre as alternativas, a C é a que melhor se ajusta ao enunciado.

Tema central: Prolapso apical e IUE
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta porque propõe reparo vaginal nativo com colpopexia sacroespinhal unilateral, técnica que a base considera inferior à sacrocolpopexia em durabilidade anatômica de longo prazo para prolapso apical pós-histerectomia. Além disso, não inclui correção da IUE, embora ela esteja objetivamente demonstrada.
B
Errada
Incorreta porque acerta na escolha da sacrocolpopexia, mas erra ao excluir o procedimento anti-incontinência concomitante e postergar o sling para eventual persistência pós-operatória, apesar de a diretriz citada na base admitir cirurgia anti-incontinência no mesmo ato quando há SUI coexistente e comprovada.
C
Certa
A alternativa C é a única que atende simultaneamente aos dois critérios decisivos da questão. Primeiro, oferece a técnica com maior durabilidade anatômica para prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia: a sacrocolpopexia com tela sintética de polipropileno. Segundo, trata no mesmo tempo cirúrgico a incontinência urinária de esforço já comprovada em estudo urodinâmico, conduta admitida por diretriz oficial para pacientes submetidas a correção de prolapso com IUE coexistente. Por isso, é a opção que melhor corresponde ao comando do enunciado de buscar o melhor resultado anatômico a longo prazo sem deixar sem tratamento a IUE documentada.
D
Errada
Incorreta porque, embora inclua sling concomitante, mantém a correção do prolapso apical por colpopexia sacroespinhal com colporrafia anterior, e a base afirma que essa estratégia não oferece o melhor resultado anatômico de longo prazo quando comparada à sacrocolpopexia para prolapso de cúpula vaginal.
E
Errada
Incorreta porque, apesar de usar sacrocolpopexia, escolhe tela biológica e tratamento da IUE em dois tempos. A base afirma que a tela sintética de polipropileno corresponde ao padrão descrito para a melhor durabilidade anatômica, e também que não há exigência de adiar a cirurgia anti-incontinência quando a IUE já está comprovada.
Pegadinha da questão
A banca combina duas confusões reais: levar o candidato a preferir uma via vaginal por menor invasividade, ignorando que o enunciado pediu o melhor resultado anatômico a longo prazo, e fazer parecer que a IUE só deveria ser tratada depois da cirurgia de prolapso, apesar de já estar documentada no pré-operatório.
Dica para questões semelhantes
  • Se o enunciado destacar melhor resultado anatômico a longo prazo em prolapso apical pós-histerectomia, priorize sacrocolpopexia sobre suspensões vaginais nativas.
  • Quando a IUE coexistente já estiver objetivamente demonstrada, não descarte de forma automática o tratamento anti-incontinência concomitante.
  • Diferencie a técnica principal de correção do prolapso da via de acesso: nesta base, o decisivo é a sacrocolpopexia com tela sintética, não o simples fato de ser aberta ou laparoscópica.
  • Não equipare tela biológica e tela sintética quanto à durabilidade anatômica na sacrocolpopexia se a própria base apontar superioridade da opção sintética.

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