Paciente de 58 anos, nuligesta, procura atendimento referindo aumento do volume abdominal há 3
meses, associado a desconforto pélvico e dispneia aos moderados esforços. Nega febre ou perda
ponderal. Ao exame físico: massa pélvica palpável até cicatriz umbilical, macicez móvel em flancos e
abdome distendido. Realizada ultrassonografia transvaginal que evidencia massa anexial direita
complexa, multiloculada, com septos espessos e vegetações papilares, medindo 12 x 10 cm, associada
a ascite moderada. CA-125: 680 U/mL. Tomografia de abdome e pelve demonstra implantes
peritoneais

Question

Paciente de 58 anos, nuligesta, procura atendimento referindo aumento do volume abdominal há 3
meses, associado a desconforto pélvico e dispneia aos moderados esforços. Nega febre ou perda
ponderal. Ao exame físico: massa pélvica palpável até cicatriz umbilical, macicez móvel em flancos e
abdome distendido. Realizada ultrassonografia transvaginal que evidencia massa anexial direita
complexa, multiloculada, com septos espessos e vegetações papilares, medindo 12 x 10 cm, associada
a ascite moderada. CA-125: 680 U/mL. Tomografia de abdome e pelve demonstra implantes
peritoneais < 2 cm em epíplon e ausência de doença extra-abdominal. CEA e AFP normais.
Considerando o estadiamento e os critérios de ressecabilidade, qual a melhor conduta para esta
paciente?  Alternativa A: Quimioterapia neoadjuvante com carboplatina e paclitaxel por 3 ciclos seguida de cirurgia
citorredutora intervalar, reservando a linfadenectomia para casos com linfonodos clinicamente
suspeitos. Ou Alternativa B: Cirurgia citorredutora primária com objetivo de ressecção completa (R0) incluindo histerectomia,
salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e linfadenectomia pélvica e para-aórtica
sistemática. Ou Alternativa C: Laparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI) seguida de
quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20. Ou Alternativa D: Cirurgia citorredutora primária visando ressecção macroscópica completa, porém sem
linfadenectomia sistemática devido à ausência de linfonodos aumentados na tomografia. Ou Alternativa E: Cirurgia citorredutora primária com histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e
omentectomia, seguida de linfadenectomia seletiva guiada por linfonodo sentinela com tecnécio-99.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Laparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI) seguida de
quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20. Gabarito: CFundamento decisivo: Pela classificação FIGO, implantes peritoneais extrapelvicos macroscópicos menores que 2 cm, sem doença extra-abdominal, caracterizam doença avançada estágio IIIB. Nesse cenário, a conduta inicial depende da possibilidade de citorredução completa; quando a viabilidade de ressecção ótima é incerta, admite-se laparoscopia diagnóstica para estratificar a ressecabilidade e direcionar cirurgia primária ou quimioterapia neoadjuvante. Por isso, a alternativa correta é a C.Tema central: Ressecabilidade no ovário avançadoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque institui quimioterapia neoadjuvante diretamente, sem prévia demonstração de irressecabilidade ou de baixa probabilidade de citorredução completa. Pela base, no estágio IIIB presumido, a quimioterapia neoadjuvante não é automática; depende de avaliação de ressecabilidade.BErradaEstá errada por dois fundamentos concretos: presume cirurgia citorredutora primária como melhor conduta sem a etapa prévia de avaliação de ressecabilidade, e ainda impõe linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática como rotina, o que a base afasta no cenário de doença avançada com linfonodos não suspeitos.CCertaA alternativa C é a correta porque foi a única que adotou o critério decisivo do caso: selecionar a estratégia inicial com base na ressecabilidade. A base informa que, em câncer epitelial de ovário avançado presumido, a escolha entre cirurgia citorredutora primária e quimioterapia neoadjuvante depende da viabilidade de citorredução completa, e que a laparoscopia diagnóstica é método aceito para essa estratificação quando a possibilidade de ressecção ótima é incerta. Portanto, a resposta certa não é a que escolhe de imediato cirurgia ou quimioterapia, mas a que primeiro avalia objetivamente a ressecabilidade.DErradaEstá errada porque, embora acerte ao não exigir linfadenectomia sistemática na ausência de linfonodos aumentados, fixa cirurgia citorredutora primária como melhor conduta sem realizar a etapa que a questão cobra expressamente: a definição pela ressecabilidade. O vício da alternativa é pular o critério decisivo do caso.EErradaEstá errada porque prevê linfonodo sentinela com tecnécio-99 como parte da estratégia cirúrgica, e a base é expressa em afirmar que essa técnica não integra a conduta padrão no câncer epitelial de ovário avançado.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre estadiamento e conduta inicial: o quadro é compatível com estágio IIIB, mas isso não autoriza escolher automaticamente cirurgia primária nem quimioterapia neoadjuvante; o critério decisivo é a ressecabilidade. Também tentou induzir erro com linfadenectomia sistemática rotineira e com linfonodo sentinela.Dica para questões semelhantesEm câncer de ovário avançado, primeiro identifique o estágio, mas decida a conduta inicial pela chance de citorredução macroscópica completa.Se a possibilidade de ressecção completa não estiver claramente definida, procure a alternativa que inclui avaliação objetiva de ressecabilidade, inclusive por laparoscopia diagnóstica.Não trate linfadenectomia sistemática em linfonodos clinicamente negativos como etapa obrigatória da citorredução no cenário avançado.Desconfie de alternativa com linfonodo sentinela no câncer epitelial de ovário avançado, porque a base não reconhece essa técnica como padrão.

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Paciente de 58 anos, nuligesta, procura atendimento referind...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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