Paciente com leucemia mieloide aguda, em neutropenia profunda
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Question

Paciente com leucemia mieloide aguda, em neutropenia profunda
(<100 neutrófilos/mm³), apresenta febre persistente há 6 dias, apesar de antibioticoterapia de amplo
espectro. Tomografia de tórax mostra nódulos pulmonares com halo hipodenso periférico. Qual é o
diagnóstico mais provável e a conduta inicial correta? Alternativa A: Pneumocistose – iniciar SMX-TMP. Ou Alternativa B: Aspergilose invasiva – iniciar voriconazol. Ou Alternativa C: Tuberculose – iniciar esquema RIPE. Ou Alternativa D: Candidíase pulmonar – iniciar fluconazol. Ou Alternativa E: Citomegalovirose – iniciar ganciclovir.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Aspergilose invasiva – iniciar voriconazol. Gabarito: BFundamento decisivo: Em paciente com LMA, neutropenia profunda prolongada, febre persistente apesar de antibiótico de amplo espectro e TC de tórax com nódulos pulmonares com sinal do halo, o quadro sugere fortemente aspergilose pulmonar invasiva; por isso, a conduta inicial correta é voriconazol.Tema central: Aspergilose pulmonar invasivaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque pneumocistose não corresponde ao padrão radiológico decisivo do caso. Pneumocystis jirovecii costuma cursar mais com infiltrado intersticial difuso ou vidro fosco e hipoxemia, não com nódulos pulmonares com sinal do halo. No contexto de neutropenia profunda, esse achado favorece aspergilose invasiva.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro reúne o cenário clássico de aspergilose pulmonar invasiva em paciente com LMA: neutropenia profunda, febre refratária a antibiótico de amplo espectro e sinal do halo na TC, achado fortemente associado à angioinvasão por Aspergillus. Entre as opções, o voriconazol é a terapia inicial de escolha e tem atividade contra Aspergillus.CErradaEstá errada porque tuberculose não é a hipótese mais compatível com a evolução aguda em neutropenia profunda febril refratária e com esse padrão tomográfico. O sinal do halo, nesse contexto, aponta muito mais para aspergilose invasiva do que para tuberculose ativa. Iniciar RIPE não cobre o agente mais provável.DErradaEstá errada por dois motivos: candidíase pulmonar primária é incomum nesse contexto e o fluconazol não cobre Aspergillus. Assim, além de o diagnóstico proposto não ser o mais provável, a conduta é inadequada para a principal hipótese do caso.EErradaEstá errada porque citomegalovirose pulmonar não é a etiologia mais provável diante da combinação de LMA, neutropenia profunda, febre persistente sob antibiótico e nódulos com halo. Esse conjunto favorece fortemente aspergilose invasiva, e ganciclovir não trata essa infecção.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre imunossupressão de forma genérica e o tipo específico do caso: neutropenia profunda com sinal do halo é a pista decisiva para aspergilose invasiva, não para pneumocistose, CMV ou tuberculose.Dica para questões semelhantesEm neutropenia profunda com febre persistente apesar de antibiótico, pense em infecção fúngica invasiva.Sinal do halo em TC de tórax, no contexto de LMA e neutropenia, favorece aspergilose pulmonar invasiva precoce.Confirme se o antifúngico realmente cobre Aspergillus; fluconazol não cobre.Não interprete o achado radiológico isoladamente: o contexto hematológico e a falha ao antibiótico fazem parte do critério diagnóstico.

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Gabarito comentado

Gabarito: B

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