Tema central: O manejo do incidentaloma adrenal é um tema recorrente em provas de Residência Médica. Trata-se de um nódulo adrenal identificado incidentalmente, cuja abordagem visa principalmente excluir malignidade e hiperfuncionalidade hormonal.

Análise da alternativa correta (D):
A alternativa D está correta ao afirmar que não há necessidade de investigar hiperaldosteronismo primário em paciente sem hipertensão. Segundo o Protocolo Europeu para Incidentalomas Adrenais e revisões como a do UpToDate, a triagem para hiperaldosteronismo primário se restringe aos pacientes hipertensos ou com hipocalemia não explicada. A prevalência dessa síndrome é baixa nos incidentalomas, aumentando quando há hipertensão associada.
“O rastreamento é recomendado especialmente para pacientes com hipertensão resistente, hipocalemia espontânea ou grave, ou hipertensão de início precoce.” (Guia Europeu, 2016 – Seção 5.2)

Análise das alternativas incorretas:

A) Incorreta. Deve-se sempre dosar metanefrinas ou catecolaminas urinárias/plasmáticas na avaliação inicial do incidentaloma, mesmo sem sintomas, já que feocromocitoma pode ser assintomático e desencadear crises fatais se manipulado inadvertidamente (Harrison’s, 21ª ed., Cap. 396).

B) Errada. Biópsia adrenal percutânea é contraindicada na maioria dos incidentalomas, exceto raros casos, devido ao risco de sangramento, disseminação de células tumorais e precipitação de crise adrenérgica se for um feocromocitoma oculto.

C) Equivocada. A conduta cirúrgica só é indicada caso a lesão seja maior que 4-6 cm, suspeita para malignidade, ou funcional. Lesões não funcionantes e de até 4 cm, com características benignas, são apenas acompanhadas clinicamente (Diretriz Europeia, seção 6.1).

E) Incorreta. A alteração hormonal mais comum nos incidentalomas é a hiperfunção subclínica do cortisol (síndrome de Cushing subclínica), e não o hiperaldosteronismo primário, que é raro (Harrison’s, Cap. 396).

Estratégias de prova: Fique atento a situações clínicas típicas (ex: ausência de HAS, lesão pequena e benignas ao TC), e ao uso de termos fortes como "desnecessário" ou "deverá ser realizado em todos". Nem sempre a ausência de sintomas exclui necessidade de investigação (especialmente para feocromocitoma).

Conclusão: Sempre que identificar incidentaloma, descarte funcionalidade e malignidade. Investigue hiperaldosteronismo primário apenas frente a hipertensão e/ou hipocalemia.

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Neste caso, é correto afirmar que não é necessária a investigação de hiperaldosteronismo primário, visto que o paciente não é hipertenso, o que corresponde à alternativa D. O paciente apresenta um incidentaloma adrenal esquerdo de 1,7 cm, que apresenta margens regulares e coeficiente de atenuação de 3 UH. Além disso, não há outras doenças ou uso crônico de medicações relatados, e o exame físico não apresenta sintomas característicos. Portanto, a investigação de hiperaldosteronismo primário não é necessária, uma vez que o paciente não apresenta hipertensão. É importante destacar que a avaliação para feocromocitoma ainda é necessária, apesar da ausência de sintomas característicos.