Tema central: Hemorragia Subaracnoide (HSA) aneurismática. Quadro típico: cefaleia súbita e intensa (“thunderclap”, pior da vida), podendo cursar com perda de consciência. Na TC sem contraste, o achado clássico é hiperdensidade no espaço subaracnoide, sobretudo cisternas da base, assumindo aspecto “em estrela”.

Alternativa correta: C – Hemorragia subaracnoide
A descrição clínica (início abrupto, cefaleia explosiva) e o achado de TC (“hiperdensidade em forma de estrela nas cisternas basais”) apontam fortemente para HSA por ruptura de aneurisma sacular. O “sinal da estrela” decorre do sangue ocupando quiasma/cisternas supraselares, interpeduncular e silvianas. A TC sem contraste nas primeiras 6 horas tem alta sensibilidade (>95–99%).

Por que as outras estão incorretas?

• A – Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa): em hipertensos costuma ser intraparenquimatosa (núcleo da base, tálamo, ponte, cerebelo), formando coleção oval/redonda com efeito de massa, não “estrela” nas cisternas.
• B – Hemorragia subdural: é extra-axial, em meia-lua (crescente), aderida à tábua interna, cruzando suturas, tipicamente pós-trauma; não ocupa cisternas basais.
• D – Tumor cerebral: lesão expansiva, evolução subaguda/crônica, edema vasogênico e captação de contraste; não causa hiperdensidade subaracnoide nem cefaleia em “trovão”.
• E – Infarto lacunar: isquêmico, pequeno e profundo (arteríolas perfurantes), clínica focal sem cefaleia explosiva; na TC inicial pode ser normal ou hipodenso, não hiperdenso em cisternas.

Achados e confirmação diagnóstica
- TC sem contraste é o exame inicial. Se TC negativa mas alta suspeita clínica, realizar punção lombar (xantocromia) após 6–12 h.
- Para localizar a causa: angio-TC ou angiografia digital (padrão-ouro) para identificar aneurisma.

Conduta essencial (resumo para provas)
- Nimodipina para prevenção de vasoespasmo (ex.: 60 mg VO a cada 4 h por 21 dias).
- Controle pressórico cuidadoso (manter PAS geralmente <160 mmHg até exclusão do aneurisma, preservando perfusão).
- Exclusão do aneurisma precocemente: embolização endovascular (coiling) ou clipagem neurocirúrgica.
- UTI, vigilância de hidrocefalia e vasoespasmo.

Estratégia de prova e pegadinha: a presença de “hipertensão” pode induzir ao erro para hemorragia intracerebral; porém a localização (cisternas basais), o padrão em estrela e a cefaleia explosiva direcionam para HSA.

Referências rápidas: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Aneurysmal subarachnoid hemorrhage); Diretrizes AHA/ASA para HSA aneurismática (2023).

Gabarito: C – Hemorragia subaracnoide.

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