Uma paciente do sexo feminino, 55 anos, sem histórico conhec...

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Q3795425
Medicina Clínica Médica Humana ,
Ano: 2025 Banca: FUNDATEC Órgão: Prefeitura de Imbé - RS Prova: FUNDATEC - 2025 - Prefeitura de Imbé - RS - Médico Gastroenterologista |
Q3795425 Medicina
Uma paciente do sexo feminino, 55 anos, sem histórico conhecido de abuso de álcool, é admitida no pronto-socorro com um quadro de dor epigástrica intensa e contínua, irradiando para o dorso, iniciada há 24 horas. Ao exame físico inicial, apresenta-se normotensa (pressão arterial 120/80 mmHg), com frequência cardíaca (FC) de 85 bpm e frequência respiratória (FR) de 16 rpm. Ela não preenche critérios para síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) na admissão. Resultados laboratoriais iniciais mostram: 

• Lipase sérica: 1.550 U/L (cerca de 10 vezes o limite superior da normalidade – LSN). • Nitrogênio ureico no sangue (BUN): 18 mg/dL (normal: 8-20 mg/dL). • Hematócrito (HCT): 42% (referência: 40-50%). • Teste de função hepática (TGO/TGP/Bilirrubinas): dentro dos limites normais. • Ultrassonografia abdominal: vesícula biliar e ductos biliares sem alterações, não sendo observados cálculos ou lama biliar. 



Considerando que a paciente preenche os critérios para o diagnóstico de pancreatite aguda (dor compatível + lipase > 3x LSN) e que a etiologia inicial não foi estabelecida (pancreatite aguda idiopática presumida), qual é a conduta inicial combinada (investigação etiológica e ressuscitação volêmica) mais apropriada para essa paciente? 
Alternativas

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Gabarito: B

Fundamento decisivo: Pela diretriz do ACG 2024, em pancreatite aguda já diagnosticada, sem SIRS, sem sinais laboratoriais de hipovolemia importante, sem colangite e sem evidência de obstrução biliar ao US e ao perfil hepático, a conduta inicial deve ser hidratação moderada com ringer lactato e investigação etiológica com triglicerídeos, reservando USE ou RM/MRCP se a causa permanecer incerta; isso confirma a alternativa B.

Tema central: Pancreatite aguda idiopática
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada por dois motivos técnicos. Primeiro, CPRE precoce não é indicada como exame de rotina na pancreatite aguda sem colangite nem evidência de obstrução biliar persistente; aqui não há icterícia, enzimas hepáticas alteradas, dilatação de ductos ou cálculo ao US. Segundo, a reposição proposta é agressiva e com solução salina normal, quando a base indica preferência por ringer lactato e hidratação moderada/goal-directed neste cenário estável.
B
Certa
A alternativa B reúne exatamente os dois eixos cobrados. No eixo volêmico, a paciente está hemodinamicamente estável, sem SIRS, com BUN de 18 mg/dL e hematócrito de 42%, o que não sugere depleção volêmica grave nem indica expansão agressiva indiscriminada; por isso a estratégia apropriada é hidratação moderada guiada por reavaliação, com preferência por ringer lactato. No eixo etiológico, como não há etilismo conhecido, o US não mostrou cálculos/lama biliar e as provas hepáticas estão normais, a investigação inicial deve incluir dosagem de triglicerídeos. Persistindo a incerteza, os exames indicados para pesquisar microlitíase, neoplasia e alterações ductais são USE ou RM/MRCP, e não CPRE imediata.
C
Errada
Suspender hidratação venosa inicial contraria a conduta de pancreatite aguda nas primeiras horas, mesmo em quadro sem gravidade inicial. Além disso, a TC de rotina nas primeiras 48 horas é inadequada porque o diagnóstico já está estabelecido por dor típica e lipase >3x o limite superior; pela base, a TC fica reservada para dúvida diagnóstica ou ausência de melhora em 48–72 horas. A possibilidade de dieta oral precoce quando tolerada não corrige esses dois erros.
D
Errada
Antibiótico profilático com carbapenêmico não tem indicação na pancreatite aguda sem infecção documentada, e idade maior que 40 anos não é critério para isso. O bolus agressivo também não se justifica porque a paciente não está hipotensa, não tem SIRS e não apresenta marcadores iniciais de hipovolemia importante. Além disso, dizer que não há necessidade de investigação etiológica ignora que, na pancreatite aparentemente idiopática, devem ser pesquisados triglicerídeos e, se necessário, causas estruturais com USE ou RM.
E
Errada
Analgesia é parte do manejo, mas não resolve o problema central da questão, que exige também investigação etiológica e reposição volêmica apropriada. Adiar a investigação e limitar-se a repetir US uma semana depois é inadequado porque a base exige pesquisa inicial de hipertrigliceridemia e, se a causa permanecer obscura, complementação com USE ou RM/MRCP. Em paciente acima de 40 anos, também não se deve perder de vista etiologias como neoplasia pancreática se a causa seguir indefinida.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre 'US normal não exclui causa biliar' e 'portanto fazer CPRE imediata'. O ponto correto é: US normal não encerra a investigação, mas sem colangite ou obstrução biliar a sequência apropriada é triglicerídeos e depois USE/RM, com hidratação moderada em ringer lactato.
Dica para questões semelhantes
  • Se a pancreatite já está diagnosticada e o paciente está estável, pense em hidratação moderada com ringer lactato e reavaliação por clínica, BUN e hematócrito, não em expansão agressiva padronizada.
  • Na ausência de álcool e de causa biliar evidente, lembre da dosagem de triglicerídeos como investigação etiológica inicial.
  • CPRE precoce não é exame diagnóstico de rotina na pancreatite aguda; sem colangite ou obstrução biliar persistente, prefira USE ou RM/MRCP para esclarecer a etiologia.
  • TC precoce de rotina costuma estar errada quando já há dor típica e lipase >3x o limite superior; reserve-a para dúvida diagnóstica ou falta de melhora após 48–72 horas.

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