Tema central: estratificação de função hepática (Child-Pugh), performance (ECOG) e estadiamento BCLC no hepatocarcinoma (HCC) para definir terapia sistêmica.

Alternativa correta: A — O paciente é Child-Pugh A e tem indicação de tratamento sistêmico.

Raciocínio clínico (passo a passo):

- Child-Pugh (bilirrubina, albumina, INR, ascite, encefalopatia). Pontuação: bilirrubina 1,8 mg/dL = 1 ponto; albumina 3,0 g/dL = 2 pontos; INR normal = 1 ponto; sem ascite = 1; sem encefalopatia = 1. Total = 6 → Classe A (5–6 pontos).

- Metástase com ECOG 0 = BCLC C (doença avançada). Conduta padrão: terapia sistêmica se função hepática preservada (Child-Pugh A) e bom desempenho (ECOG 0–1).

- Opções de 1ª linha recomendadas: atezolizumabe + bevacizumabe ou durvalumabe + tremelimumabe (STRIDE); como alternativas, lenvatinibe ou sorafenibe quando imunoterapia/anti-VEGF não são possíveis. Referências: AASLD 2023–2024, EASL 2022, BCLC 2022, NCCN/UpToDate 2024.

Análise das alternativas incorretas:

B — Classificação como Child-Pugh B está incorreta (o escore soma 6 = A). Embora alguns CP-B selecionados possam receber terapia sistêmica, os grandes ensaios e recomendações focam principalmente CP-A para maior benefício e segurança.

C — “Controle local exclusivo” não é adequado em doença metastática. Métodos locorregionais (ex.: TACE, ablação) são indicados para BCLC B ou tumores localizados. Em doença avançada, a terapia sistêmica é o pilar; procedimentos locais podem ser adjuvantes/paliativos, não exclusivos.

D — Pembrolizumabe não é tratamento de escolha universal no HCC. O padrão de 1ª linha é atezo+bev ou durva+treme. Marcadores de reparo de DNA (p.ex., dMMR/MSI-H) são raros no HCC e não definem a 1ª linha. Pembo pode ser opção pós-TKI/em contextos específicos. Diretrizes: AASLD/EASL/NCCN.

E — Cuidados paliativos exclusivos se indicam em BCLC D (ECOG >2 e/ou Child-Pugh C). Aqui há ECOG 0 e Child-Pugh A, com clara elegibilidade para tratamento ativo sistêmico.

Dicas de prova (evite pegadinhas):

- Some todos os itens do Child-Pugh: a albumina 3,0 g/dL vale 2 pontos (faixa 2,8–3,5), e a bilirrubina 1,8 mg/dL vale 1 ponto (<2). A ausência de ascite/encefalopatia e INR normal valem 1 ponto cada.

- Metástase + ECOG 0 → BCLC C → priorize terapia sistêmica; reserve locorregional para cenários não metastáticos ou como paliativo.

Fontes: AASLD Practice Guidance 2023–2024; EASL Clinical Practice Guidelines 2018/2022 update; BCLC strategy 2022 (Llovet et al.); NCCN 2024; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: A

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