Tema central: toxicidade pulmonar por fármacos antineoplásicos, em especial pneumonite induzida por metotrexato (MTX) durante tratamento de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).

Alternativa correta: A — pneumonia intersticial pelo metotrexato; suspensão da quimioterapia.

Raciocínio clínico: paciente em uso recente e contínuo de MTX, com febre baixa, tosse seca, mal-estar e TC com opacidades em vidro fosco basais, sem resposta a antibiótico. A β-hCG quase normalizada sugere doença controlada, afastando progressão. A pneumonite por MTX é idiossincrática, pode ocorrer com baixas doses e em qualquer ciclo, cursa com quadro subagudo, hipoxemia variável e TC com padrão de vidro fosco difuso/basal. Manejo: interromper imediatamente o MTX e iniciar corticosteroide sistêmico (ex.: prednisona 0,5–1 mg/kg/dia), oxigenoterapia conforme necessidade e não reintroduzir MTX. Após recuperação, considerar troca para dactinomicina para concluir o tratamento da NTG de baixo risco.

Exames que ajudam: TCAR (vidro fosco difuso), prova funcional com DLCO reduzida, broncoscopia com LBA para excluir infecção (linfocitose pode aparecer). Eosinofilia e aumento de LDH podem ocorrer, mas são inespecíficos.

Análise das alternativas incorretas

B) Tuberculose: costuma acometer ápices, cavitações ou nódulos; curso mais arrastado. Iniciar tratamento empírico sem evidência não é recomendado. O padrão de vidro fosco basal e a falta de resposta a antibiótico comum não direcionam a TB. Solicitar baciloscopia/IGRA se suspeita clínica.

C) Linfangite carcinomatosa: esperam-se espessamento septal e linhas/nódulos perilympháticos, não apenas vidro fosco. Além disso, β-hCG em queda torna progressão improvável. EMA-CO é para doença resistente/alto risco, não para toxicidade pulmonar.

D) Pneumonia atípica: pode dar tosse seca e vidro fosco, mas haveria tendência a melhora com macrolídeo/doxiciclina e contexto epidemiológico. Aqui, o nexo temporal com MTX e a falta de resposta a antibióticos favorecem toxicidade.

E) Pneumonite fúngica: mais típica em neutropenia ou imunossupressão intensa, com nódulos e sinal do halo. O regime de MTX para NTG tem baixa mielossupressão; padrão radiológico e clínica não são sugestivos.

Pegadinhas de prova: folinato de cálcio não previne pneumonite por MTX; não confundir toxicidade medicamentosa com progressão tumoral quando a β-hCG está caindo; antibiótico sem resposta em paciente usando MTX deve acender alerta para pneumonite.

Referências essenciais: UpToDate – Methotrexate pulmonary toxicity; Harrison’s Principles of Internal Medicine (farmacologia de antineoplásicos); diretrizes FIGO/ESMO e RCOG para NTG (uso de MTX em baixo risco e manejo de toxicidades).

Conduta resumida: suspender MTX imediatamente; iniciar corticosteroide sistêmico; suporte ventilatório; excluir infecções; ao recuperar, substituir o MTX (ex.: dactinomicina) para completar a terapia da NTG.

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