Mulher, 82 anos, institucionalizada, é atendida pelo SAMU após episódio de rebaixamento agudo do nível de consciência. A cuidadora
refere urina turva e com odor fétido há 2 dias, sem febre. Possui antecedentes de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração
de ejeção reduzida (FE 35%) e doença renal crônica estágio 3. Faz uso regular de furosemida, carvedilol e losartana. Ao exame:
Glasgow: 12 (O3 V4 M5); Temperatura= 36,1 °C; FC= 96 bpm; FR= 30 irpm; PA= 92 × 58 mmHg; SpO₂= 93% em ar ambiente.
Extremidades frias, enchimento capilar 5 segundos. Diurese referida nas últimas 12 horas: mínima. Glicemia capilar: 168 mg/dL.
Durante a monitorização, o acesso venoso periférico é obtido com dificuldade. Diante desse cenário, qual é a conduta mais adequada
no ambiente pré-hospitalar?

Question

Mulher, 82 anos, institucionalizada, é atendida pelo SAMU após episódio de rebaixamento agudo do nível de consciência. A cuidadora
refere urina turva e com odor fétido há 2 dias, sem febre. Possui antecedentes de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração
de ejeção reduzida (FE 35%) e doença renal crônica estágio 3. Faz uso regular de furosemida, carvedilol e losartana. Ao exame:
Glasgow: 12 (O3 V4 M5); Temperatura= 36,1 °C; FC= 96 bpm; FR= 30 irpm; PA= 92 × 58 mmHg; SpO₂= 93% em ar ambiente.
Extremidades frias, enchimento capilar 5 segundos. Diurese referida nas últimas 12 horas: mínima. Glicemia capilar: 168 mg/dL.
Durante a monitorização, o acesso venoso periférico é obtido com dificuldade. Diante desse cenário, qual é a conduta mais adequada
no ambiente pré-hospitalar? Alternativa A: Realizar infusão rápida de 30 mL/kg de cristaloide e aguardar normalização pressórica antes do transporte. Ou Alternativa B: Iniciar reposição volêmica cautelosa com bolus menores, monitorizar resposta clínica, fornecer oxigênio suplementar e priorizar
transporte rápido para unidade hospitalar. Ou Alternativa C: Iniciar vasopressor por via periférica imediatamente, visando a manter PAM ≥ 65 mmHg. Ou Alternativa D: Administrar antibiótico empírico no atendimento pré-hospitalar e retardar o transporte até a obtenção de resposta hemodinâmica. Ou Alternativa E: Considerar delirium por desidratação e insuficiência cardíaca, priorizando restrição hídrica e observação no local.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Iniciar reposição volêmica cautelosa com bolus menores, monitorizar resposta clínica, fornecer oxigênio suplementar e priorizar
transporte rápido para unidade hospitalar. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso sugere choque séptico de provável foco urinário, com hipoperfusão sistêmica evidenciada por hipotensão, rebaixamento do sensório, taquipneia, extremidades frias, enchimento capilar de 5 segundos e oligúria. No APH, a reposição volêmica deve ser cautelosa e guiada por reavaliação clínica, porque a paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica, o que torna inadequado aplicar de forma automática um grande bolus rápido sem individualização; deve-se oferecer oxigênio e priorizar transporte rápido.Tema central: Choque séptico no APHAnálise das alternativasAErradaEstá errada por propor infusão rápida padronizada de 30 mL/kg sem individualização em uma paciente com FE 35% e DRC, o que aumenta o risco de congestão pulmonar e piora clínica. Também erra ao aguardar normalização pressórica antes do transporte, pois no APH não se deve postergar o encaminhamento até estabilização completa em cena.BCertaA alternativa B é a melhor porque combina as prioridades corretas do atendimento pré-hospitalar: suporte com oxigênio, reposição volêmica em bolus menores com monitorização da resposta e transporte rápido para a unidade hospitalar. Isso se ajusta ao cenário de choque com provável foco urinário e evita o erro de impor grande volume rápido em uma idosa com FE 35% e DRC, em quem a expansão hídrica precisa ser cautelosa e reavaliada.CErradaEstá errada porque transforma o vasopressor periférico imediato na primeira medida isolada, sem contemplar reposição volêmica inicial cautelosa, oxigênio e prioridade de transporte. Nesta questão, a paciente ainda tem indicação de tentativa inicial de ressuscitação com pequenos bolus e reavaliação clínica; o vasopressor não substitui essa etapa como formulação inicial mais adequada.DErradaEstá errada porque, embora antibiótico precoce seja desejável na sepse, a alternativa associa isso a retardar o transporte até resposta hemodinâmica. Esse atraso é inadequado no APH, já que a paciente está em choque e precisa de suporte definitivo hospitalar, monitorização avançada e continuidade do tratamento sem permanência prolongada no local.EErradaEstá errada porque o quadro não é compatível com observação local nem com restrição hídrica: há sinais objetivos de choque circulatório e hipoperfusão sistêmica. Hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar lentificado, oligúria e alteração do sensório, em contexto de provável infecção, exigem ressuscitação inicial e transporte urgente, não conduta expectante.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que a ausência de febre afasta sepse no idoso e aplicar automaticamente 30 mL/kg em infusão rápida mesmo em paciente com insuficiência cardíaca sistólica e DRC, esquecendo que no APH a ressuscitação precisa ser cautelosa e sem atrasar o transporte.Dica para questões semelhantesReconheça choque pelos sinais de hipoperfusão: hipotensão, alteração do sensório, oligúria, extremidades frias e enchimento capilar lento.Em paciente com FE reduzida e DRC, não use volume fixo de forma automática; prefira bolus menores com reavaliação clínica frequente.No APH, estabilização inicial e transporte rápido caminham juntos; não espere normalização hemodinâmica completa em cena.Em idoso, ausência de febre não exclui sepse quando há foco provável e sinais de choque.

Mulher, 82 anos, institucionalizada, é atendida pelo SAMU ap...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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