Um paciente de 62 anos, com histórico de AVC isquêmico prévio de etiologia aterotrombótica há 6 meses, retorna
para acompanhamento longitudinal com o médico de família. Ele apresenta hipertensão e diabetes melito tipo 2. Para a prevenção secundária eficaz e redução do risco de recorrência, qual conjunto de metas e condutas deve ser
rigorosamente perseguido pelo médico, conforme as diretrizes de prevenção secundária?

Question

Um paciente de 62 anos, com histórico de AVC isquêmico prévio de etiologia aterotrombótica há 6 meses, retorna 
para acompanhamento longitudinal com o médico de família. Ele apresenta hipertensão e diabetes melito tipo 2. Para a prevenção secundária eficaz e redução do risco de recorrência, qual conjunto de metas e condutas deve ser 
rigorosamente perseguido pelo médico, conforme as diretrizes de prevenção secundária? Alternativa A: Manter a pressão arterial alvo em 140/90 mmHg e a hemoglobina glicosilada (HbA1c) abaixo de 8%, utilizando estatinas 
apenas se o LDL for superior a 160 mg/dL. Ou Alternativa B: Indicar a endarterectomia carotídea apenas para estenoses inferiores a 50%, visando prevenir a progressão da placa 
aterosclerótica em pacientes sintomáticos.  Ou Alternativa C: Prescrever anticoagulação oral com varfarina (INR alvo 2,5) para todos os casos de AVC aterotrombótico, visando 
substituir a antiagregação plaquetária em pacientes com alto risco cardiovascular.  Ou Alternativa D: Buscar o controle rigoroso da pressão arterial com alvo de 120/80 mmHg, manter a HbA1c ≤ 7% e utilizar estatinas com 
alvo de LDL < 70 mg/dL, dado que o paciente possui alto risco vascular e doença aterotrombótica estabelecida.  Ou Alternativa E: Substituir o AAS pelo uso isolado de varfarina, caso o paciente apresente um novo evento de AIT, mantendo o INR entre 
1,5 e 2,0 para minimizar o risco de sangramentos gastrointestinais.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Buscar o controle rigoroso da pressão arterial com alvo de 120/80 mmHg, manter a HbA1c ≤ 7% e utilizar estatinas com 
alvo de LDL < 70 mg/dL, dado que o paciente possui alto risco vascular e doença aterotrombótica estabelecida.  Gabarito: DFundamento decisivo: Em AVC isquêmico prévio de etiologia aterotrombótica, a prevenção secundária é guiada por doença aterosclerótica estabelecida: estatina de alta intensidade com meta de LDL-C < 70 mg/dL, sem indicação rotineira de anticoagulação, e sem indicação de endarterectomia para estenose carotídea < 50%.Tema central: Prevenção secundária do AVC isquêmico aterotrombóticoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe metas permissivas para um paciente em prevenção secundária após AVC aterotrombótico: PA de 140/90 mmHg e HbA1c < 8% não representam o controle intensivo cobrado. Além disso, condicionar estatina a LDL > 160 mg/dL contraria o critério decisivo da diretriz: AVC aterotrombótico prévio já configura doença aterosclerótica estabelecida e indica terapia hipolipemiante intensiva com meta de LDL < 70 mg/dL.BErradaEstá errada porque inverte a indicação da endarterectomia carotídea. O benefício da cirurgia ocorre em estenose carotídea sintomática importante, especialmente 70–99%, e não em estenose < 50%. Indicar endarterectomia para estenose leve como prevenção rotineira contraria diretamente a evidência resumida na base.CErradaEstá errada porque AVC aterotrombótico é um AVC não cardioembólico, cuja prevenção secundária antitrombótica padrão é feita com antiagregação plaquetária. Varfarina para todos os casos contraria a fisiopatologia do evento e a diretriz citada na base. Anticoagulação oral é reservada principalmente para cardioembolia ou outras indicações específicas, não para substituir rotineiramente antiagregação em doença aterotrombótica.DCertaA alternativa D é a que melhor traduz a estratégia de prevenção secundária em paciente com AVC aterotrombótico prévio e alto risco vascular. Ela aponta terapia hipolipemiante intensiva com LDL < 70 mg/dL e controle mais rigoroso dos fatores de risco; para a glicemia, HbA1c em torno de 7% é a referência usual, com individualização conforme o cenário clínico. Isso está alinhado à diretriz AHA/ASA 2021 para reduzir recorrência em doença aterosclerótica estabelecida.EErradaEstá errada porque um novo AIT em paciente com AVC aterotrombótico não determina troca automática de AAS por varfarina isolada. A base afirma que recorrência em AVC não cardioembólico exige reavaliação etiológica, adesão e controle de fatores de risco, mantendo a lógica de antiagregação, não anticoagulação empírica. Além disso, INR de 1,5 a 2,0 não corresponde à faixa padrão de anticoagulação eficaz para a estratégia proposta.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre prevenção secundária de AVC aterotrombótico e manejo de cardioembolia: quem não separa antiagregação de anticoagulação erra; também induz ao erro quem usa metas gerais e frouxas de PA, HbA1c e LDL em vez de prevenção vascular intensiva.Dica para questões semelhantesPrimeiro identifique a etiologia do AVC: se for aterotrombótico/não cardioembólico, a base antitrombótica é antiagregação, não varfarina rotineira.Em AVC aterotrombótico prévio, pense em doença aterosclerótica estabelecida: estatina de alta intensidade com meta de LDL < 70 mg/dL.Não aceite metas mínimas de população geral quando a questão pede prevenção secundária eficaz após AVC; o cenário cobra controle mais rigoroso de PA e HbA1c em torno de 7%.

Um paciente de 62 anos, com histórico de AVC isquêmico prévi...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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