Paciente de 54 anos apresenta massa dolorosa na região ântero-lateral do hemitórax direito. A TC mostra lesão de 6,2 cm com destruição do arco costal e calcificações em "popcorn". A biópsia por agulha revela condrossarcoma grau II. O estudo pré-operatório mostra contato íntimo com o músculo peitoral maior, sem invasão evidente de pleura.
Em relação ao manejo cirúrgico e princípios oncológicos, assinale a alternativa CORRETA.

Question

A

A ressecção deve limitar-se ao arco costal acometido, preservando, ao máximo, o pericôndrio e os músculos adjacentes, já que o condrossarcoma apresenta baixo risco de recorrência local.

B

A margem adequada para condrossarcoma de parede torácica é geralmente de 5 mm, desde que confirmada por congelação intraoperatória.

C

Tumores desta histologia têm resposta significativa à quimiorradioterapia, sendo recomendado tratamento neoadjuvante para redução do volume e posterior ressecção limitada.

D

A ressecção deve incluir costelas adjacentes e tecidos moles envolvidos, buscando margens amplas (3 a 4 cm) devido ao alto potencial de recorrência local.

E

A reconstrução da parede torácica não é indicada em defeitos maiores que 5 cm, pois aumenta o risco de infecção e não melhora a estabilidade ventilatória.

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Alternativa [D] A ressecção deve incluir costelas adjacentes e tecidos moles envolvidos, buscando margens amplas (3 a 4 cm) devido ao alto potencial de recorrência local.  Gabarito: DFundamento decisivo: O ponto decisivo é que o condrossarcoma convencional de parede torácica exige ressecção cirúrgica ampla em bloco com margens negativas amplas, pois quimioterapia e radioterapia têm papel limitado e a recorrência local aumenta quando a excisão é inadequada. No caso, a lesão costal destrutiva com biópsia confirmando condrossarcoma grau II sustenta essa conduta.Tema central: Ressecção ampla oncológicaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe ressecção limitada ao arco costal acometido com preservação máxima de pericôndrio e músculos adjacentes. Esse raciocínio contraria o princípio central do condrossarcoma de parede torácica, no qual a recorrência local é problema relevante quando a margem é inadequada. O contato com o peitoral maior torna ainda mais inadequada uma preservação a priori de partes moles contíguas se isso comprometer a margem oncológica.BErradaEstá errada porque margem de 5 mm é estreita para esse cenário. A base é explícita ao afirmar que, em parede torácica, buscam-se margens em centímetros, não milímetros, e que a congelação intraoperatória não substitui o conceito de ressecção ampla macroscópica. O erro é transferir lógica de margem mínima de outros tumores para um sarcoma ósseo/cartilaginoso em que a amplitude da ressecção é decisiva.CErradaEstá errada porque atribui resposta significativa à quimiorradioterapia e usa isso para justificar neoadjuvância com posterior ressecção limitada. No condrossarcoma convencional grau II, quimioterapia e radioterapia têm eficácia limitada na maioria dos casos e não substituem nem reduzem de rotina a necessidade de cirurgia ampla. Essa alternativa confunde essa histologia com tumores ósseos mais quimiossensíveis.DCertaA alternativa D traduz o manejo cirúrgico correto do condrossarcoma de parede torácica. Nessa histologia, o controle local depende da qualidade da primeira ressecção, que deve ser ampla e em bloco, com margem negativa ampla, classicamente em centímetros, e não apenas retirada focal da costela doente. Como o tumor destrói arco costal e tem contato íntimo com o peitoral maior, a lógica oncológica exige incluir costelas adjacentes e tecidos moles envolvidos ou contíguos quando necessário para garantir margem adequada. Isso é exatamente o oposto de uma cirurgia econômica e também explica por que não se deve contar com quimio ou radioterapia para compensar margem insuficiente.EErradaEstá errada porque nega de forma categórica a reconstrução em defeitos maiores que 5 cm. A base afirma que a reconstrução pode ser indicada após ressecções extensas conforme tamanho, localização e repercussão funcional do defeito. Portanto, não existe a regra de que defeitos maiores que 5 cm não devem ser reconstruídos; ao contrário, defeitos extensos podem exigir reconstrução para estabilidade da parede torácica e mecânica ventilatória.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre diagnóstico de tumor cartilaginoso e princípio cirúrgico: o candidato que reconhece o condrossarcoma, mas esquece que ele é relativamente resistente a quimio/radioterapia e exige ressecção inicial ampla, tende a aceitar margem pequena ou ressecção econômica.Dica para questões semelhantesEm condrossarcoma convencional de parede torácica, pense primeiro em controle local por cirurgia ampla em bloco, não em tratamento neoadjuvante rotineiro.Se a alternativa falar em margens em milímetros para sarcoma costal/cartilaginoso, confronte com o princípio correto: margem ampla em centímetros.Contato ou contiguidade com partes moles adjacentes pesa a favor de ampliar a ressecção, não de preservar tecidos a qualquer custo.Reconstrução da parede torácica não se decide por regra fixa isolada; depende da extensão, localização e impacto funcional do defeito.

Paciente de 54 anos apresenta massa dolorosa na região ânter...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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