Tema central: Pneumonia pneumocócica e suas complicações. A banca quer que você reconheça a complicação mais comum que leva à persistência/recorrência de febre e tosse após início do antibiótico.

Alternativa correta: Derrame pleural parapneumônico (E)

Na pneumonia pneumocócica, a inflamação pode se estender à pleura, formando um exsudato pleural. Quando infectado ou loculado, evolui para complicado/empiema, que mantém febre, tosse e dor pleurítica apesar do antibiótico. É uma complicação frequente das pneumonias bacterianas (até 20–40% têm algum derrame; parte torna-se complicado). Achados clínicos: dor pleurítica, redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão. Radiografia pode mostrar velamento de seio costofrênico; ultrassom detecta loculações; toracocentese confirma exsudato (critérios de Light) e, nos complicados/empiema, pH < 7,20, glicose baixa, LDH alta, Gram/cultura possivelmente positivos (S. pneumoniae).

Conduta: antibiótico dirigido + drenagem pleural (toracocentese terapêutica/chest tube; considerar fibrinolíticos intrapleurais ou VATS se loculado). Baseado em ATS/IDSA 2019 para PAC, BTS Pleural Disease Guideline, UpToDate e Harrison’s.

Como chegar à resposta: A expressão-chave é “complicação comum” que cursa com “persistência de febre e tosse” após antibiótico. Entre as opções, apenas o derrame pleural parapneumônico é ao mesmo tempo frequente e tipicamente responsável por febre persistente por foco intrapleural não resolvido.

Análise das alternativas incorretas

Atelectasia pulmonar (A): Pode ocorrer em pneumonia (muco, hipoventilação), mas não é causa típica de febre persistente. Costuma causar hipoxemia, estridor de transmissão/estertores reduzidos e melhora com fisioterapia/expansão pulmonar. Não é a “complicação comum” que mantém febre.

Artrite pneumocócica (B): Complicação invasiva rara. Manifesta-se com monoartrite dolorosa, calor e limitação funcional; não explica a persistência de tosse e é muito menos frequente que derrame pleural.

Endocardite bacteriana (C): Excepcional em PAC por pneumococo (síndrome de Austrian é rara). Cursa com sopro novo, fenômenos embólicos e toxemia importante; não é “comum” nem o mecanismo típico de febre mantida em pneumonia.

Pericardite pneumocócica (D): Muito incomum na era antibiótica. Dor torácica posicional e atrito pericárdico; novamente, não é a complicação habitual de PAC com febre persistente.

Dicas de prova: Diante de pneumonia com febra além de 48–72h do início do antibiótico, pense em derrame/empiema. Solicite USG de tórax e realize toracocentese para guiar drenagem.

Referências-chave: ATS/IDSA 2019 CAP Guidelines; British Thoracic Society Pleural Disease Guideline; UpToDate (Parapneumonic effusion and empyema); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E

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