Tema central: Cefaleia crônica em paciente idosa, análise do padrão cefalalgico e proposta multifatorial de tratamento.

Raciocínio clínico: A paciente apresenta cefaleia quase diária, holocraniana, sem fotofobia ou fonofobia, desencadeada ou agravada por estresse emocional, e relata sono não reparador e uso recorrente de analgésicos. O padrão é típico de cefaleia tensional crônica, frequentemente associada a abuso de analgésicos.

Justificativa da alternativa correta (D):

A alternativa D identifica corretamente o padrão misto: uma cefaleia tensional crônica associada à cefaleia por uso excessivo de analgésicos, exigindo abordagem multifatorial. O tratamento eficaz inclui a suspensão dos analgésicos, melhora do sono e do humor. Segundo o MSD Manual: “Cefaleia por uso excessivo de medicamentos é uma cefaleia crônica que ocorre > 15 dias/mês em pacientes que utilizam analgésicos regularmente por > 3 meses.” O manejo prioritário é interromper o medicamento, combinado a intervenção em fatores psicossociais e qualitativos do sono.

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) (Antidepressivos tricíclicos) – Embora amitriptilina possa ser útil na cefaleia tensional, a alternativa ignora o componente de abuso de analgésicos, essencial para a abordagem completa.
B) (Migranosa/propranolol) – Não há sinais clínicos de enxaqueca (ausência de fotofobia/fonofobia/náuseas), nem indicação direta de substituir enalapril por propranolol sem diagnóstico confirmatório.
C) (Corticoterapia) – Não há recomendação, em protocolos oficiais, de uso rotineiro de corticóides em cefaleia por abuso de analgésicos.
E) (Padrão misto migranoso) – O quadro não é migranoso. A descrição sugere padrão tensional, sem aura ou sintomas típicos de cefaleia migranosa.

Estratégias de prova: Atenção às palavras-chave: frequência (>15 dias/mês), padrão tensional, ausência de sintomas migranosos e aspectos psicossociais associados. Evite “pegadinhas” que tratam cefaleia crônica apenas com medicamentos ou ignoram fatores multifatoriais.

Protocolos e referências: Conforme o Manual MSD e as diretrizes da International Headache Society, o manejo sempre deve abordar fatores de perpetuação (sono, humor) e interromper o uso abusivo de analgésicos.

Resumo: Alternativa D corrige fatores de base, tem abordagem multidimensional e segue as principais recomendações nacionais e internacionais.

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A questão apresenta um caso clínico de uma paciente com mialgia difusa, cefaleia quase diária, insônia entre outros sintomas, que está passando por uma situação de estresse familiar. Quanto ao padrão da cefaleia e a proposta de tratamento, a alternativa D é a correta. A paciente apresenta um padrão misto de cefaleia, que parece ser temporal e também associado ao abuso de analgésicos. O tratamento, portanto, deve ser multifatorial e incluir a suspensão dos analgésicos, além de melhorar a qualidade do sono e o humor da paciente. As outras opções são descartadas por não retratarem corretamente o quadro da paciente ou proporem tratamentos inadequados. A cefaleia tensional é caracterizada por dor constante, maçante ou pressão em torno da parte frontal, superior ou lados da cabeça, enquanto a migranosa apresenta dor pulsante, geralmente de um lado só. A cefaleia da paciente não se encaixa bem em nenhum desses padrões. Além disso, não há evidências suficientes no caso para afirmar que a cefaleia é causada por abuso de analgésicos, embora isso possa desempenhar um papel.