Tema central: Esta questão aborda a trombocitopenia induzida por heparina (HIT), uma reação adversa imunomediada grave à heparina, especialmente à enoxaparina (heparina de baixo peso molecular), manifestando-se como rápida e significativa queda de plaquetas após alguns dias de uso do fármaco.

Raciocínio clínico: Ao suspeitar de HIT, é obrigatório suspender imediatamente todas as heparinas devido ao risco aumentado de complicações trombóticas potencialmente fatais. Não basta apenas “observar” a evolução: pacientes com HIT têm maior risco de trombose arterial e venosa, mesmo estando plaquetopênicos.

Conduta correta: As diretrizes recomendam a introdução imediata de um anticoagulante alternativo não heparínico. O fondaparinux, inibidor seletivo do fator Xa, tem baixíssimo risco de induzir HIT e é indicado na vigência dessa suspeita clínica.

Justificativa para a alternativa D:
De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar (cap. 2), “Fondaparinux é indicada em pacientes com suspeita ou diagnóstico de trombocitopenia induzida por heparina (HIT)...”. Portanto, a conduta ideal é suspender a enoxaparina e iniciar fondaparinux, conforme alternativa D.

Análise crítica das alternativas incorretas:

• A: Trocar por heparina não fracionada é erro grave. Ambas as formas são gatilhos de HIT.
• B: Não suspender mantém o risco de trombose elevado. HIT nunca é apenas “transitória”.
• C: Suspender sem anticoagular deixa o paciente vulnerável à trombose.
• E: Varfarina é contraindicada na fase aguda de HIT, pois pode causar necrose de pele e piorar tromboses.

Dicas para futuras provas: Fique atento a detalhes como tempo de exposição à heparina (5-10 dias), queda percentual relevante de plaquetas (>50%), necessidade de retirar TODOS os tipos de heparina, e a contraindicação formal do uso de varfarina na fase aguda.

Resumo prático para concursos: HIT = suspender heparinas + anticoagulação alternativa (fondaparinux, argatroban, ou bivalirudina).

Referências essenciais: Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar (cap. 2); UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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A alternativa D é a resposta correta porque, diante de um caso suspeito de trombocitopenia induzida por heparina (HIT), a conduta correta é suspender imediatamente todos os tipos de heparina e iniciar um anticoagulante não heparínico. A HIT é uma reação imunomediada grave que pode levar a complicações tromboembólicas se não for tratada adequadamente. O fondaparinux é um inibidor seletivo do fator Xa que não causa HIT, sendo uma opção segura e eficaz para a anticoagulação nesses pacientes. As demais opções (A, B, C e E) são inadequadas: A sugere a troca por heparina não fracionada, que também pode causar HIT; B é incorreta pois a plaquetopenia induzida por heparina não é transitória e requer intervenção; C sugere apenas suspender a enoxaparina sem substituir por outro anticoagulante, o que deixa o paciente em risco de eventos tromboembólicos; e E propõe iniciar varfarina, o que é contraindicado na fase aguda da HIT devido ao risco de necrose de pele e outras complicações.