Mulher, 48 anos, não tabagista, sem demais
comorbidades e PS-ECOG 0, recebe o diagnóstico
de adenocarcinoma de pulmão em estágio IV
(implantes ósseos e hepáticos). A biópsia tumoral
é submetida a painel molecular, que identifica um
rearranjo do gene ALK – sem demais achados em
painel expandido. Com base na evidência científica
atual, assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta terapêutica para o tratamento de primeira
linha para o caso apresentado.

Question

Mulher, 48 anos, não tabagista, sem demais
comorbidades e PS-ECOG 0, recebe o diagnóstico
de adenocarcinoma de pulmão em estágio IV
(implantes ósseos e hepáticos). A biópsia tumoral
é submetida a painel molecular, que identifica um
rearranjo do gene ALK – sem demais achados em
painel expandido. Com base na evidência científica
atual, assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta terapêutica para o tratamento de primeira
linha para o caso apresentado. Alternativa A: Iniciar o tratamento com pemetrexede + cisplatina,
reservando o tratamento molecular para segunda
linha. Ou Alternativa B: Iniciar tratamento guiado pelo rearranjo do gene
ALK com entrectinibe. Ou Alternativa C: Administrar terapia-alvo com inibidor de BRAF,
visando ao bloqueio da transcrição do gene ALK. Ou Alternativa D:  Iniciar o tratamento com brigatinibe, um inibidor de
ALK de segunda geração. Ou Alternativa E: Solicitar testagem germinativa para definição de
tratamento.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D]  Iniciar o tratamento com brigatinibe, um inibidor de
ALK de segunda geração. Gabarito: DFundamento decisivo: Em NSCLC metastático com rearranjo ALK identificado no tumor, a primeira linha deve ser terapia-alvo com inibidor de ALK; pela diretriz ESMO citada na base, brigatinibe é opção padrão de primeira linha, o que torna a alternativa D a correta.Tema central: Primeira linha no ALK+Análise das alternativasAErradaEstá errada porque posterga a terapia guiada pelo driver molecular já demonstrado. Em NSCLC metastático ALK+, a presença do rearranjo ALK muda a primeira linha para ALK TKI. Pemetrexede + cisplatina pode ter papel em outros contextos, mas não é a melhor conduta inicial quando o tumor já foi caracterizado como ALK positivo e a paciente tem PS-ECOG 0.BErradaEstá errada por incompatibilidade entre biomarcador e droga. A base afirma que entrectinibe não é tratamento padrão para rearranjo ALK, estando associado principalmente a ROS1 e NTRK. O erro aqui é trocar um TKI de pulmão por outro sem respeitar a correspondência correta entre alteração molecular e fármaco-alvo.CErradaEstá errada por dois motivos médicos específicos: inibidor de BRAF não trata rearranjo ALK, e a justificativa mecanística da alternativa é falsa, porque inibição de BRAF não equivale a bloqueio da transcrição do gene ALK. São vias oncogênicas distintas, e a terapia-alvo precisa ser dirigida ao driver identificado no tumor.DCertaBrigatinibe está correto porque corresponde ao driver molecular encontrado. O rearranjo ALK define um subtipo de NSCLC metastático cuja primeira linha deve ser feita com ALK TKI, e não com tratamento empírico não guiado pelo driver. A base explicita que brigatinibe é um inibidor de ALK de 2ª geração com evidência e recomendação como opção padrão de primeira linha. Entre as alternativas oferecidas, é a única que aplica corretamente o biomarcador acionável já identificado à conduta inicial.EErradaEstá errada porque a decisão terapêutica imediata já está definida por um biomarcador somático tumoral acionável. A base é explícita em que testagem germinativa não é o exame que define a primeira linha neste cenário. Solicitar esse exame antes de tratar não acrescenta o critério necessário para escolher a terapia inicial do adenocarcinoma pulmonar metastático ALK+.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre reconhecer que existe um driver acionável e, ainda assim, escolher quimioterapia padrão ou um TKI para alvo errado. O ponto real de confusão é saber que nem todo inibidor usado em câncer de pulmão serve para ALK: ALK exige ALK TKI.Dica para questões semelhantesEm NSCLC metastático, biomarcador acionável identificado no tumor define a primeira linha.Confirme sempre se a droga proposta corresponde exatamente ao alvo molecular descrito; ALK, ROS1, NTRK e BRAF não são intercambiáveis.Se a alternativa adia terapia-alvo eficaz para iniciar quimioterapia sem justificativa clínica, tende a contrariar o manejo padrão do tumor oncogene-addicted.Teste germinativo não substitui perfil molecular tumoral na escolha da terapia inicial quando já há driver somático definido.

Mulher, 48 anos, não tabagista, sem demais comorbidades e P...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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