Tema central: Lesões verrucosas periungueais em paciente imunossuprimida (HIV sem controle), de longa evolução e refratárias. Nessa situação, há alto risco de carcinoma de células escamosas (CCE) mimetizando/verruga recalcitrante, exigindo biópsia para excluir malignidade.

Alternativa correta: B – “A investigação de CCE é mandatória”.
Justificativa: Em pacientes com HIV não controlado, verrugas periungueais crônicas podem evoluir para CCE ou doença de Bowen, especialmente quando há lesões de longa data, refratárias e periungueais. O CCE digital frequentemente se apresenta como “verruga que não melhora”. A conduta segura é biópsia (shave/punch das áreas mais suspeitas, incluindo prega ungueal/leito) antes de terapias destrutivas. Fontes: UpToDate (Cutaneous warts in immunocompromised), Fitzpatrick’s Dermatology, Habif Clinical Dermatology, diretrizes AAD.

Análise das incorretas

A) “Eletrocoagulação é o tratamento definitivo”. Incorreto. Verrugas são frequentemente recorrentes, sobretudo em imunossuprimidos; eletrocoagulação pode causar distrofia ungueal, cicatriz e recidiva. Antes de qualquer destruição, é obrigatória a exclusão de CCE por biópsia. Terapia não é “definitiva” nessa população. (AAD/UpToDate)

C) “Biópsia evidenciará Epidermophyton”. Incorreto. Epidermophyton é um dermatófito (tíneas), não causa verrugas. Verrugas são por HPV; histologia típica: papilomatose, hiperqueratose e coilocitose. Se houver transformação, pode haver atipia escamosa compatível com CCE/Bowen.

D) “Imidazólicos tópicos por 14 dias”. Incorreto. Imidazólicos (ex.: clotrimazol) são antifúngicos para dermatofitoses/candidíase, não atuam contra HPV. Além disso, “14 dias” é regime de tínea/tinea pedis; não se aplica a verrugas.

Dicas de prova e raciocínio clínico

• Red flags de malignidade em “verruga”: duração prolongada, imunossupressão, localização periungueal, refratariedade, dor/ulceração/alteração ungueal.
• Primeiro, biopsiar lesões atípicas/refratárias antes de destruição.
• Após excluir CCE, opções terapêuticas combinadas para verrugas em imunossuprimidos: criocirurgia, ácido salicílico, imiquimode (off-label), 5-FU, cidofovir tópico/intralesional, bleomicina intralesional, laser — com maior taxa de recidiva nesses pacientes. (UpToDate/AAD)

Pegadinha: “Verruga” crônica periungueal em HIV não controlado não deve ser tratada como micose nem diretamente cauterizada. Lembre-se: biópsia para excluir CCE é a prioridade.

Referências: UpToDate – Cutaneous warts in immunocompromised patients; AAD Guidelines on cutaneous warts; Fitzpatrick’s Dermatology; Habif Clinical Dermatology.

Gabarito: B

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