Antônio deve ser submetido a sessões de hemodiálise lenta pa...
socorro por sua acompanhante, que informou que, há 30 dias, ele
recebeu alta hospitalar, em decorrência de tratamento com
antibiótico, por ter apresentado febre e dor abdominal, e que, há
3 dias, apresentou quadro de confusão mental, aumento do volume
abdominal e diminuição do volume urinário. Relatou, ainda, que,
nas últimas 24 horas, ele apresentou sonolência excessiva. A
acompanhante negou que Antônio tenha apresentado evidências
clínicas de hemorragia digestiva ou que tenha usado medicamentos
nefrotóxicos, ela informou que Antônio foi diagnosticado com
cirrose hepática, devido ao uso de álcool. Ao exame físico, Antônio
apresentou-se torporoso, hipocorado (++/+4), taquipneico, afebril,
ictérico (+2/+4), acianótico e com ginecomastia. Apresentou, ainda,
PA de 90 mmHg × 60mmHg; FC de 92 bpm; abdome globoso,
distendido, doloroso a palpação superficial e sem sinais de irritação
peritoneal; sinal do piparote presente; presença de macicez móvel;
fígado e baço não palpados e não percutíveis; e membros inferiores
com hipotrofia muscular e ausência de pilificação. Os resultados
dos exames laboratoriais de Antônio, cujas amostras foram colhidas
na emergência, referiram níveis séricos de creatinina = 2,9 mg/dL,
de uréia = 154 mg/dL, de potássio = 6,1 mEq/L e de sódio =
119 mEq/L. Os resultados dos últimos exames realizados quando da
última internação apresentaram função renal e ultrassonografia
renal normais e sem proteinúria. Durante a internação de Antônio
na enfermaria do pronto-socorro, não se observou melhora de sua
função renal após instalação de terapêutica de expansão volêmica
mediante infusão de 1,5 L de solução fisiológica isotônica.
Com base no caso clínico apresentado acima, julgue os itens
subsecutivos.
Gabarito comentado
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O tema central da questão é a identificação do Síndrome Hepatorrenal (SHR), uma complicação grave da cirrose hepática. A SHR é caracterizada por insuficiência renal funcional em pacientes com doença hepática avançada, na ausência de outra causa aparente de disfunção renal.
No caso de Antônio, os sintomas e sinais clínicos apresentados, como a confusão mental, aumento do volume abdominal (ascite), e níveis elevados de creatinina e ureia, associam-se a um quadro de SHR. A falha na melhora da função renal após a expansão volêmica confirma o diagnóstico, pois na SHR o rim é estruturalmente normal, mas apresenta disfunção devido a alterações hemodinâmicas.
A questão propõe que Antônio seja submetido a hemodiálise lenta para reduzir o risco de morte.
Justificativa para a Alternativa Correta: A alternativa correta é 'E' – errado, pois a hemodiálise não é o tratamento primário recomendado para a SHR. O manejo inicial inclui a administração de terlipressina e albumina, seguindo diretrizes reconhecidas como as da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Esses tratamentos visam melhorar a circulação renal ao corrigir a vasodilatação esplâncnica e aumentar o volume intravascular.
Se a terapia medicamentosa falhar, o tratamento definitivo para SHR é o transplante hepático. A hemodiálise pode ser considerada em casos de insucesso da terapia medicamentosa ou como ponte até o transplante, mas não reduz a mortalidade de forma significativa no contexto da SHR sem correção da causa subjacente.
Análise de Alternativas Incorretas: A alternativa que sugere hemodiálise como tratamento primário está incorreta devido à sua abordagem inadequada. Na SHR, a prioridade é otimizar a função hepática e estabilizar a hemodinâmica, enquanto a hemodiálise só é contemplada em situações específicas.
Vale ressaltar que a confusão comum nesta questão está em acreditar que a hemodiálise, por si só, resolverá a disfunção renal na SHR, o que não é verdade sem tratar a causa hepática subjacente.
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