Tema central: Conduta diante de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) com complicações fetais (macrossomia e polidrâmnio), após falha terapêutica com dieta.

Esta questão avalia a competência do candidato em reconhecer quando escalonar o tratamento do DMG. Embora a paciente apresente glicemias dentro da meta (pré-alimentar: 97mg/dL; 2h pós-alimentar: 128mg/dL), há alterações fetais (peso fetal alto e polidrâmnio) que refletem controle metabólico inadequado ou efeitos desfavoráveis da glicose materna sobre o feto, mesmo com valores aparentemente aceitáveis.

Justificativa da alternativa correta (D):
Segundo o Consenso Brasileiro de Manejo do DMG (2019), recomenda-se iniciar insulinoterapia na presença de repercussões fetais, como macrossomia (>p90) ou polidrâmnio, independentemente da glicemia materna. Valoriza-se o dado ultrassonográfico e obstétrico, pois a “fisiologia da gestação” pode mascarar hiperglicemias pós-prandiais prejudiciais ao feto.

Análise das alternativas:

A) Iniciar metformina: Embora aceita em alguns protocolos internacionais, a insulina é a terapia padrão no Brasil. Metformina atravessa a placenta, não sendo preferível frente a complicações fetais.

B) Avaliar vitalidade fetal com dopplerfluxometria: Importante para o acompanhamento, mas não soluciona a base do problema: controle metabólico inadequado.

C) Antecipação do parto: Só indicada em caso de agravamento materno ou fetal agudo; não há indicação neste momento.

E) Manter dietoterapia e avaliar com cardiotocografia: Insuficiente, pois a dieta isolada já se mostrou ineficaz frente às repercussões fetais observadas. Insulinoterapia é mandatória.

Orientação para provas e pegadinhas:
Fique atento: mesmo com glicemias “dentro do alvo”, alterações como macrossomia e polidrâmnio indicam falha do controle não farmacológico. Diretrizes brasileiras e a literatura internacional recomendam insulina nessas situações, pois ela não atravessa a placenta e tem eficácia comprovada.

Segundo o Consenso Brasileiro de Manejo do DMG, página 15: “Presença de polidrâmnio ou macrossomia fetal: indicar insulinoterapia, ainda que as metas glicêmicas estejam, aparentemente, atingidas.”

Resumo: Diante de DMG com repercussão fetal, a conduta é iniciar insulina (Alternativa D) para proteger o feto e a mãe, sempre conforme protocolos nacionais atualizados.

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Paciente com acometimento fetal deve-se instituir insulinoterapia.